SỰ LÀNH THƯƠNG MÔ MỀM
Mỗi khi sự toànvẹncủacáccấu trúc trongcơ thểbị phávỡdo chấnthương hoặc sau phẫu thuật, sự lành thương là một diễn tiến tự nhiên. Hiện nay, những tiến bộ trong các lĩnh vực sinh học tế bào và sinh học phân tử đã mang lại những hiểu biết quan trọng về quá trình lành thương. Hiểu rõ sự lành thương sẽ giúp ích rất nhiều cho người thầy thuốc răng hàmmặt trong quá trình điều trị. Trong chương này mô tả những quá trình sinh học chính của sự lành thương mô mềm, sự lành thương của xương, sụn và đáp ứng thần kinh ngoại vi đối với chấn thương; đồng thời còn có một số bàn luận về các yếu tố ảnh hưởng quá trình lành thương trong chấn thương.
A. SỰ LÀNH THƯƠNG PHẦN MỀM
Có ba giai đoạn trong sự lành thương phần mềm:
-Giai đoạn viêm
-Giai đoạn tăng sinh
-Giai đoạn liền sẹo
I.GIAI ĐOẠN VIÊM:
Trong chấn thương phần mềm, giai đoạn viêm khởi đầu bởi đáp ứng tức thời của mạch máu dẫn đến sự xâm nhập của các tế bào vào mô chấn thương gây ra hiện tượng viêm. Các tế bào đầu tiên xâm nhập vào mô chấn thương là các bạch cầu đa nhân trung tính, sau đó 24 giờ là các bạch cầu đơn nhân, và các bạch cầu đơn nhân này chiếm ưu thế vào ngày thứ năm. Cuối giai đoạn viêm, sẽ có hiện tượng tân sinh mạch máu cùng với sự di chuyển của các loại tế bào, và kết quả dẫn đến sự thành lập mô hạt.
1.HIỆN TƯỢNG VIÊM CẤP
Đáp ứng sinh lý đầu tiên với chấn thương, bất kể nguyên nhân nào chính là hiện tượng viêm cấp và đây là hiện tượng vô cùng quan trọng trong chấn thương. Các nhà khoa học đã phát hiện rằng không có hiện tượng viêm sẽ đồng nghĩa với không có sự lành thương.
Trong hầu hết các chấn thương phần mềm, đều có sự gián đoạn của mạch máu, kèm theo sự xuất huyết , đồng thời là hiện tượng phá huỷ mô không ít thì nhiều tại vị trí chấn thương. Đây chính là nguyên nhân tạo ra sự thông thương với môi trường ngoài, tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể qua vết thương.Trong đáp ứng viêm cấp, hai hiện tượng quan trọng là đáp ứng mạch máu và sự di chuyển của các tế bào.
1.1.Đáp ứng mạch máu:
Những thay đổi mạch máu trong đáp ứng viêm đặc trưng bởi cơ chế cầm máu, bao gồm các hiện tượng co mạch cục bộ tại mạch máu bị đứt, lắng đọng fibrin và hình thành cục máu đông.
Ngay sau khi chấn thương, sẽ có sự co tạm thời các mạch máu tại chỗ kéo dài trong vòng 5 - 10 phút. Đồng thời với hiện tượng co mạch tạm thời, các bạch cầu tại vị trí chấn thương sẽ dính lại với nhau và dính với các tế bào nội mạch mạch máu (mạch máu nhỏ, đường kính 20 - 30 pm). Hồng cầu và tiểu cầu cũng có thể dính vào thành mạch. Sau giai đoạn co mạch là giai đoạn giãn mạch và gia tăng tính thấm thành mạch cácmạchmáunhỏ.Tínhthấmthành mạch giatăngcólẽdo sự phóng thích histamin tại chỗ. Các tế bào nội mô mạch máu sẽ sưng phồng, tạo ra sự phân cách với nhau làm lộ lớp màng đáy bên dưới. Huyết tương, chứa những chất điện giải và các đại phân tử, sẽ rỉ qua những khoảng trống giữa các tế bào nội mạch vào vùng chấn thương.
1.2.Sự di chuyển của các tế bào:
Một khi dính vào thành mạch, các bạch cầu sẽ di chuyển xuyên qua thành mạch bởi một quá trình xuyên mạch chủ động qua màng đáy đến khoang ngoại mạch. Khi các bạch cầu di chuyển xuyên qua thành mạch, sẽ có hiện tượng di chuyển có định hướng hoặc ngẫu nhiên các tế bào khác đến tập trung tại vùng chấn thương. Trong giai đoạn đầu, bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế (hình 3 - 1). Tuy nhiên do chúng có đời sống ngắn so với các bạch cầu đơn nhân nên trong một đáp ứng viêm mãn, bạch cầu đơn nhân sẽ chiếm ưu thế. Tế bào quan trọng nhất trong quá trình lành thương là đại thực bào.
Dịch xuất tiết trong quá trình viêm cấu tạo bởi dịch thoát từ mạch máu tại chỗ, các bạch cầu di cư và mô chấn thương (dưới dạng không nhìn thấy được bằng mắt thường). Khi bạch cầu đa nhân chết và phân hủy, chất xuất tiết này gọi là mủ. Khi lượng mủ đủ nhiều sẽ có sự hình thành abcès. Những yếu tố ảnh hưởng đến sự hình thành abcès bao gồm:
-Mức độ tổn thương.
-Đáp ứng tế bào.
-Mức độ tích tụ tế bào và mức độ chết của bạch cầu đa nhân trung tính.
Hai yếu tố sau ảnh hưởng đến tuần hoàn tại chỗ, nhất là sự dẫn lưu bạch mạch.
2.DIỄN TIÉN CỦA Sự LÀNH THƯƠNG
Quá trình lành thương bắt đầu diễn ra ngay sau khi xảy ra tổn thương. Quá trình này bao gồm cả hai phương diện đáp ứng dịch thể và đáp ứng tế bào. Đáp ứng tế bào là đáp ứng chính trong quá trình lành thương. Giai đoạn đầu tiên của đáp ứng tế bào liên quan đến tương tác của tiểu cầu với thrombin và collagen. Các tiểu cầu dính lại với nhau nhằm kiểm soát xuất huyết trong thì đầu, đồng thời nó cung cấp những chất khởi động cho con đường đông máu nội sinh.
Khi quá trìnhđông máu hoàntất,rấtnhiều loạitếbào xuấthiệntrongvết thương theo một thứ tự nhất định. Đầu tiên là bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu đơn nhân. Bạch cầu đa nhân trung tính xuất hiện vài giờ sau chấn thương và chiếm ưu thế trong 1 - 2 ngàyđầu,sauđósẽgiảmđinhanh chóngnếukhông cóhiện tượng nhiễm trùng xảy ra. Khi xâm nhập vết thương, bạch cầu đơn nhân sẽ trở thành những đại thực bào chính nhằm dọn dẹp vết thương. Số lượng bạch cầu đơn nhân biến thành đại thực bào nhiều nhất sau 24 giờ. Những đại thực bào sẽ tồn tại kéo dài một vài tuần trong những vết thương lành thương thì đầu và lâu hơn ở những vết thương hở hoặc có khoảng chết.
Nguyên bào sợi và mạch máu tân tạo xuất hiện chậm hơn các bạch cầu đa nhân trung tính. Người ta nhận thấy, ở một vết thương rách đơn giản, nguyên bào sợi sẽ xuất hiện sau một ngày và đạt tối đa trong vòng 1 tuần đến 10 ngày. Các mạch máu cũng hình thành sau đó theo một tiến trình tương tự. Các nguyên bào sợi nhằm phục vụ cho sự hình thành mô liên kết, nhất là collagen và glycoaminoglycan và sau đó là sự hình thành các sợi đàn hồi.
Cuối cùng là quá trình hình thành thành sẹo. Trong quá trình này, mô hạt giàu tế bào sẽ chuyển dạng thành khối mô ít tế bào, và đa số các nguyên bào sợi và mạch máu sẽ biến mất.
Tổng quát về quá trình lành thương phần mềm được minh họa trong hình 3 - 2.
3.CÁC CHẤT TRUNG GIAN HÓA HỌC THAM GIA TRONG Sự LÀNH THƯƠNG
Trong đáp ứng viêm cấp, có sự tham gia của những hoá chất trong gian. Các hoá chất trung gian này có thể chia thành 2 nhóm:
-Những những hoá chất trong gian có tác dụng tăng tính thấm thành mạch.
-Những những hoá chất trong gian có tác dụng hoá hướng động.
3.1Những chất trung gian hóa học có tác dụng tăng tính thấm thành mạch.
Tất cả những chất trung gian hóa học có tác dụng tăng tính thấm thành mạch theo một cơ chế chung: tác dụng lên các vi sợi actin dẫn đến hiện tượng co cơ trơn các tế bào ngoại mạch và nội mạch; từ đó tạo ra những khoảng trống giữa các tế bào nội mạch, cho phép huyết tương xuyên qua rào cản mạch máu. Những chất trung gian hóa học có tác dụng tăng tính thấm thành mạch bao gồm các amin, peptid, acid lipid và chất dẫn truyền thần kinh.
Amin
Histamin:
Histamin có tác dụng tăng tính thấm của các tiểu động mạch, mao mạch và tiểu tĩnh mạch đối với albumin, globulin và fibrinogen. Histamin gây tăng tính thấm thành mạch bằng cách gây co các tế bào nội mạc mạch máu và làm lộ lớp màng đáy bên dưới, tạo ra những khoảng trống giữa những tế bào nội mạch. Histamin được tổng hợp tại chỗ và phóng thích từ những nguồn dự trữ này. Nồng độ histamin gia tăng sẽ làm giãn các cơ thắt trước mao mạch của đệm tiểu động mạch tận cùng, tạo điều kiện tăng lưu lượng máu đến mao mạch. Tất cả những chấn thương đều có thể kích thích tổng hợp histamin.
Serotonin
Serotonin có tác dụng tăng tính thấm thành mạch mạnh hơn histamin. Bên ngoài hệ thần kinh trung ương, serotonin hình thành từ triptophan, chủ yếu từ các tế bào ưa chrom thành ruột. Khi phóng thích vào máu, lượng serotonin dư thừa sẽ bị giữ lại ở các tế bào nội mạc mạch máu ở gan và nhất là ở phổi. Lượng serotonin còn lại sẽ bị bắt giữ bởi các tiểu cầu và dưỡng bào. Khi chấn thương, serotonin từ tiểu cầu và dưỡng bào sẽ phóng thích vào vùng mô chấn thương. Serotonin gây co cơ trơn các động mạch và tĩnh mạch nhưng lại làm giãn các tiểu động mạch, do đó hiệu ứng huyết động học sẽ tùy thuộc sự cân bằng giữa hai hiện tượng co mạch và giãn mạch của các cấu trúc này. Cơ chế tăng tính thấm thành mạch của serotonin cũng tương tự histamin. Tuy nhiên, vai trò chính xác của serotonin hiện nay vẫn còn bàn cãi.
Peptid
Kinin (bradykinin, lecokinin)
Kinin là những peptid do tuyến tụy tiết ra, đóng vai trò như những hormon tại chỗ. Nó gây ra các dấu hiệu như sưng, nóng, đỏ, đau ở vùng viêm.
Cationic peptid.
Cationic peptid do các tiêu thể của bạch cầu đa nhân trung tính phóng thích. Nó có tác dụng như những kinin.
Acidic lipid
Các acidic lipid bao gồm các prostaglandin. Những prostaglandin này có nhiều tác động khác nhau lên quá trình đông máu, tính thấm thành mạch...Khi mô bị tốn thương,sựtíchtụtiểucầutrênnộimạcmạchmáusẽlàmhoạthóa enzym
phospholipase A2. Dưới tác dụng của enzym phospholipase A2, acid arachidonic màng tế bào sẽ phóng thích vào khoảng ngoại bào. Acid arachidonic sẽ tiếp tục tạo ra những Endoperoxide, PGG2, PGH2 dưới tác dụng của enzym cyclo-oxygenase và lipo- oxygenase. Endoperoxide, PGG2, PGH2 là những chất không bền và sẽ nhanh chóng chuyển thành những chất có hoạt tính mạnh như thromboxan A2, PGD2, PGE2, PGF2a, PGI2. Sự tốnghợpprostaglandinảnh hưởngbởicácsảnphẩmcủa mô chấnthương, nồng độ glutathion, noradrenalin và những ion Cu++, Zn++ trong vùng.
Chất dẫn truyền thần kinh
Tại thành động mạch và các tiểu động mạch luôn có sự hiện diện của các sợi thần kinh adrenergic và cholinergic. Ở một số mô, các sợi thần kinh adrenergic còn phân bố đến cả những mao mạch. Khi mô bị tốn thương nó sẽ kích thích các sợi thần kinh làm giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh. Dù chỉ chấn thương nhẹ, noradrenalin cũngđược phóng thích vàođộngmạchvàtạonênnhữngnếpgấpbất thường trong nộimạc,đồngthờixuấthiệnnhữngkhông bàotrống,trươngphồng trong tếbào nộimạc. Những tếbàonộimạcđã biếnđốinày sẽ làm giatăngsự kết dính của tiểu cầu và bạch cầu vào bề mặt mạch máu.
3.2.Những chất trung gian hoá học có tác dụng hoá ứng động.
Những chất trung gian hoá học có tác dụng hoá ứng động, gọi tắt là chất hóa ứng động, là những chất có tác dụng đẩy mạch sự di chuyển có định hướng của các tế bào. Sự di chuyển này luôn theo một hướng cố định về vị trí có nồng độ cao của các chất hoá ứng động. Những chất hoá ứng động này có tác dụng tập trung những bạch cầu đến vị trí môbịtốnthương. Nhữngbạchcầuquantrọngnhấtcó hiệndiệnsớm nhất tại mô chấn thương là bạch cầu đa nhân trung tính. Cơ chế hoá ứng động có thể tóm tắt như sau.
-Trên những tế bào có ái lực hóa ứng động có những thụ thể đặc hiệu. Những chất hoá ứng động sẽ nối kết nhanh chóng vào những thụ thể này. Một khi đã nối kết, nó sẽ bị thủy giải bởi enzym trên bề mặt tế bào.
-Sự di chuyển của tế bào có liên quan mật thiết đến luồng ion xuyên màng. Luồng ion dương quan trọng nhất tạo ra sự khử cực tạm thời màng tế bào chính là sự di chuyển của ion Ca2+.
-Sự hoạt hóa những enzym trên và trong tế bào có thể xảy ra đồng thời và dẫn đến hình thành những ion âm hydroxy peroxid và superoxid.
-Những biến đổi hình dạng protein cũng được ghi nhận, cùng với sự sản sinh của protein mới cũng như sự phá huỷ những protein bề mặt khác của tế bào.
-Tại bờ hướng dẫn, những vi sợi quan trọng trong bộ máy di chuyển của tế bào tập trung dầy đặc.
Những chất hóa ứng động có thể được điều hòa bởi sự thủy phân do hoạt động của những protease trung tính của tiêu thể hoặc do hoạt động của những chất ức chế của từng chất hóa ứng động. Những chất hóa ứng động có thể sản sinh qua những cơ chế sau:
Hệ thống bổ thể:
Hệ thống bổ thể bao gồm một nhóm các protein bất hoạt đóng một vai trò quan trọng trong đáp ứng viêm. Một bổ thể hoạt hóa là C5a có khả năng cắt gốc arginin ở carbon tận cùng bởi enzym carboxypetidase huyết tương hình thành C5a-des-arg, một yếu tốhoáhướngđộnglôi kéobạchcầu đa nhân trung tínhđếnvịtrí tổnthương.
Người ta cũng ghi nhận rằng những chấn thương không đặc hiệu như phẫu thuật hoặc chấn thương cơ học cũng có thể làm phóng thích những protease trung tính có tác dụng chẻ C5a thành những peptid hoá ứng động.
Hệ thống miễn dịch:
Hệ thống miễn dịch bao gồm các Lim phô bào T có vai trò miễn dịch tế bào và Lim phô bào B có vai trò miễn dịch thể dịch. Lim phô bào T khi kích thích sẽ sản sinh những limphokin. Một trong các lymphokin này là LDCF (leukocytic-derived chemotactic factor), yếu tố hóa ứng động đặc hiệu đối với đại thực bào. Còn Lim phô bào B khi kích thích, sẽ biệt hóa thành những tương bào và chế tiết những immunoglobulin. Những immunoglobulin khi nối kết với kháng nguyên sẽ kích hoạt hệ thống bổ thể, tạo những chất hóa ứng động như C5a-des-arg.
Hệ thống thực bào:
Hệ thống thực bào bao gồm một số lượng lớn các tế bào, bên trong bào tương chứa nhiều hạt. Trong quá trình thực bào, những chất bên trong các hạt này sẽ phóng thích ra ngoài. Những chất này có khả năng tạo ra những chất hoá ứng động bằng cách hoạt hóa hệ thống bổ thể. Ngoài ra, nó còn tác động lên các IgG để chuyển thành những chất có tác dụng hóa ứng động: Sulfhydryl protease, do bạch cầu đa nhân trung tính phóng thích, có khả năng biến IgG thành một chất có tác dụng hóa ứng động gọi là leucogresin.
4.CÁC TÉ BÀO THAM GIA TRONG Sự LÀNH THƯƠNG
4.1.Tiểu cầu
Tiểu cầu là những mảnh tế bào nhỏ, không nhân, do những tế bào nhân khổng lồ trong tuỷ xương (megakaryocyte) vỡ ra và phóng thích vào máu ngoại vi (hình 3 - 3). Bào tương tiểu cầu chứa glycogen và một số hạt đậm đặc, những hạt này có vai trò quan trọng trong giai đoạn đầu chấn thương. Khi tiểu cầu tiếp xúc với mô liên kết dưới nội mạch của mạch máu chấn thương, chúng sẽ dính vào thành phần collagen. Lúc đó nó sẽ phóng thích ADP (adenosin diphosphat), serotonin, prostaglandin và thromboxan A2 , kinin ... vào máu và mô chấn thương. ADP có tác dụng kết dính với những tiểu cầu khác để tạo thành nút chặn tiểu cầu có tác dụng cầm máu thì đầu. Serotonin, prostaglandin có tác dụng tăng tính thấm thành mạch và góp phần trong đáp ứng viêm đối với chấn thương. Ngoài ra, tiểu hạt a chứa PDGF (platelet-derived growth factor) có tác dụng hóa hướng động đối với bạch cầu, nguyên bào sợi và gây tăng sinh tế bào.
4.2.Bạch cầu đa nhân trung tính
Những bạch cầu đa nhân trung tính tập trung tại vết thương đầu tiên bởi sự dính vào nội mạch bị chấn thương và sau đó là do hiện tượng xuyên mạch chủ động. Khi đến vị trí chấn thương, bạch cầu sẽ tự phân hủy và phóng thích các hạt bào tương (hình 3 - 4). Có hai loại hạt: hạt nguyên phát và hạt thứ phát. Hạt nguyên phát lớn hơn hạt thứ phát, nhưng cả hai đều là những tiêu thể chứa những enzyme có khả năng dọn dẹp những mô thoái biến, các đại phân tử trong môi trường acid. Các hạt nguyên phát chứa enzym collagenase, elastase, cathepsin và những protein có hấp lực với dưỡng bào. Elastase và cathepsin có thể chuyển kininogen thành kinin và hoạt hóa hệ thống bổ thể.
Bạch cầu đa nhân trung tính chỉ tham gia trong giai đoạn đáp ứng viêm chứ không có tác dụng đối giai đoạn lành thương. Nó chiếm ưu thế trong vài ngày đầu, sau đó lại nhường chỗ cho các tế bào khác như đại thực bào, nguyên bào sợi.
Bảng 3-1: Thành phần và tác dụng các chất phóng thích từ bạch cầu đa nhân trung tính
4.3.Đại thực bào
Đại thực bào nguyên là những bạch cầu đơn nhân đã có những biến đổi về cấu trúc và chức năng để trở thành những tế bào có kích thước lớn và có chức năng thực bào. Nó chiếm ưu thế trong vùng mô chấn thương từ khoảng ngày thứ năm trở đi và hiện diện cho đến khi lành thương.
Vai trò điều hòa của đại thực bào có liên quan chặt chẽ đến giai đoạn biệt hóa hay hoạt hóa của chúng. Tính chất chế tiết và điều hòa tăng trưởng, điều hòa chuyển hóa của đại thực bào cũng thay đổi tùy giai đoạn nghỉ hay hoạt động của chúng.
Đại thực bào có thể hoạt hóa bởi các lymphokin, các phức hợp miễn dịch, và các bổ thể. Sự hoạt hóa này sẽ dẫn đến hàng loạt các đáp ứng quan trọng trong quá trình lành thương (hình 3 - 5).
Đại thực bào có vai trò quyết định đối với hiện tượng tăng sinh mạch máu. Khi di chuyển vào vùng tổn thương, đại thực bào sẽ sản sinh những yếu tố tăng sinh mạch máu. Nhữngyếutốnày sẽ kích thíchsự di chuyển và tăngsinhcủatếbàonộimô mạch máu.
Tại vùng tổn thương, đại thực bào dọn dẹp những mảnh vụn bằng cách phóng thích những enzym thủy phân vào khoảng gian bào. Các protease trung tính của đại thực bào như collagenase, elastase, cathepsin B và D có tác dụng xúc tác sự chuyển plasminogen thành plasmin. Những plasmin này sẽ phân hủy fibrin thành những sản phẩm thoái biến, mà chúng có thể đóng vai trò là yếu tố định hướng cho sự lành thương.
Hiện nay, các nhà khoa học còn phát hiện những bằng chứng cho rằng đại thực bào có thể phóng thích một polypeptid là Interleukin-1 có tác dụng kích thích phân bào đối với lim phô bào. Ngoài ra, đại thực bào còn có ảnh hưởng đến sự tăng sinh của các nguyên bào sợi.
Như vậy, có thểnóirằngđại thựcbào lànhữngtếbào chủchốt trongđápứng viêm và quá trình lành thương của mô chấn thương.
Bảng 3-2 : Những sản phẩm chế tiết bởi đại thực bào
4.4.Dưỡng bào
Dưỡng bào được xem là tế bào bảo vệ của cơ thể bởi vì nó nằm ở vị trí chiến lược, nơi xâm nhập của những chất độc hại vào cơ thể và nó chiếm ưu thế ở các vùng cơ thể có thể tiếp xúc trực tiếp với chấn thương như da và niêm mạc. Trong cơ thể chỉ có xương đặc, sụn và thận là không có dưỡng bào. Enzym đặc hiệu IgE của dưỡng bào rất nhạy cảm với các tác nhân kích thích. Vị trí quanh mạch máu, số lượng và chất lượng của các chất trung gian hóa học của dưỡng bào giúp nó đóng vai trò khởi động hệ thống bảo vệ của cơ thể đối với chấn thương (hình 3 - 6).
Dưỡng bàođóngmộtvai trò quantrọngtrongđáp ứng viêmnhờvàonhững chất hóa học trung gian. Những chất hóa học trung gian của dưỡng bào có thể dưới hai dạng: dự trữ và không dự trữ. Dạng dự trữ đã được tế bào sản xuất và dự trữ sẵn và sẽ phóng thích ngay khi tế bào bị tác động. Dạng không dự trữ chỉ được sản sinh sau khi tế bào hoạt hóa. Sau khi các chất trung gian hóa học của dưỡng bào phóng thích, những đáp ứng thể dịch sẽ biểu hiện như: hen, viêm mũi xuất tiết, mày đay hoặc sốc phản vệ. Trong pha thể dịch, histamin và SRS-A (chất phản vệ phản ứng chậm) cho phép nước, điện giải, và protein huyết tương xâm nhập mô kẽ. Những protein có tác động miễn dịch như các bổ thể, immunoglobulin khi xâm nhập vào mô chấn thương có thể khuếch đại những đáp ứng này. Sự duy trì dòng xâm nhập của các chất trên là nhờ tác động kháng đông của heparin và hoạt động thủy giải protein của chymase.
Bảng 3-3 : Những chất hóa học trung gian của dưỡng bào
Lym phô bào
Lym phô bào T và B đến vùng chấn thương nhờ tác động hóa hướng động của những sảnphẩmsinh ra dosự hoạthóa hệthốngbổ thể.Sảnphẩmcủalym phô bào
gồm các enzym có tác dụng kích thích phân bào và các lymphokin với nhiều vai trò khác nhau (bảng 3-4)
Một số nghiên cứu cho thấy vai trò của lym phô bào T trong chấn thương còn tùy thuộc vào sự phân bố của các loại lym phô bào T. Người ta nhận thấy lym phô bào T có thể tiết những limphokin có tác dụng điều hòa hoạt động và sự tăng trưởng của nguyên bào sợi. Ngược lại, lym phô bào T cũng có thể ức chế sự di chuyển vào vùng chấn thương của nguyên bào sợi và ức chế việc tổng hợp protein bởi những chất trung gian hóa học hòa tan. Chức năng ức chế miễn dịch của lym phô bào T giúp đỡ (T helper) làm giảm sự lành thương, trong khi đó sự ức chế của các lym phô bào T ức chế (supressor T lymphocyte) do chấn thương sẽ làm tăng sự lành thương.
Bảng 3- 4 : Các sản phẩm limphokin của lym phô bào T
II.GIAI ĐOẠN TĂNG SINH
Giai đoạn này bắt đầu từ ngày thứ tư hay thứ năm . Các đại thực bào vẫn còn chiếm ưu thế, nhưng dần dần đã có sự gia tăng của các nguyên bào sợi. Những nguyên bào sợi sẽ được hoạt hóa trong sự tổng hợp collagen và proteoglycan ngoại bào. Ngay sau đó làsự tổnghợpcác nụnộimạchcủa maomạch. Khi giaiđoạn tăngsinh này thành lập, vết thương sẽ được lấp đầy bởi mô hạt, chứa các mạch máu tân tạo, nguyên bào sợi , đại thực bào và dưỡng bào. Cuối giai đoạn này, có sự gia tăng lực kéo cơ học bên trong vết thương.
1.SỰ BIỂU BÌ HÓA
Quá trình biểu bì hóa thường bắt đầu một vài giờ sau chấn thương. Nếu toàn bộ lớp biểu bì tổn thương, quá trình biểu bì hóa sẽ bắt đầu từ các mép vết thương. Những trường hợp vết thương nông, màng đáy còn nguyên vẹn thì vùng tổn thương có thể được tái tạonhờ sự phân bào của các tế bào còn lại và chúng biệt hóa thành những tế bào trưởng thành.
Trong quá trình biểu bì hóa, có ba giai đoạn có thể chồng lắp nhau : giai đoạn di chuyển các tế bào biểu mô, giai đoạn tăng sinh và giai đoạn biệt hóa.
Sự di chuyển các tế bào biểu mô và tăng sinh của những tế bào biểu mô xuất hiện tại bờ vết thươngsau khi chấnthươngkhoảng 24 – 48 giờ.Những tế bào này thường lớn và dẹt hơn hơn các tế bào đáy bình thường. Ngay sau khi các thể nối gian bào (desmosome) và bán thể nối gian bào (hemidesmosome) bị tổn thương, sự bền vững cơ họccủacácđơn vịbiểu mô trong da bị cắt đứt.Các tế bào sừng sảnxuất các sợi actin ngoại biên trong bào tương của chúng. Các tơ biểu bì phụ co lại làm cho tế bào biểu mô có thể chuyển động. Khoảng 24 giờ sau khi tổn thương, các tế bào từ lớp đáy chuyển động theo kiểu amip ngang qua vết thương. Chúng di chuyển đến đỉnh của màng đáy hoặc một màng tạm thời cấu tạo bởi fibronectin, collagen týp V và fibrin trong trường hợp màng đáy bị phá vỡ.
Fibronectin do các tế bào sừng tổng hợp tạo thành một khung dọc theo các tế bào di chuyển. Khi các tế bào đã di chuyển, thì màng đáy tạm thời này biến đổi thành dạng cuối cùng của nó nhờ sự sản xuất collagen týp V và laminin.
Sự di chuyển của các tế bào dừng lại ngay khi nó lập lại được liên kết trên tất cả các phía trong khi khép kín vết thương. Lớp màng đáy mới được xây dựng từng lớp một: lớp thứ nhất là các tế bào còn lại trên bề mặt vết thương, lớp thứ hai chuyển động lên đỉnh lớp thứ nhất là dừng lại ở đó, sau đó lớp tiếp theo chồng lên đỉnh lớp thứ hai.. .(giả thuyết bước nhảy cóc).
Đồng thời với sự di chuyển là sự tăng sinh tế bào. Biểu bì trưởng thành thường sản xuất các chalon ức chế phân bào, nó đóng vai trò điều hòa tăng sinh tế bào. Trong trường hợp chấn thương, chức năng biểu bì bị suy yếu, do đó không tổng hợp được các chalon. Việc mất tác dụng ức chế phân bào sẽ kích thích tế bào còn lại tăng sinh. Ngoài ra, hoạt động gián phân của các tế bào còn tăng lên nhờ tác dụng kích thích phân bào của những yếu tố EGF, FGF và Interleukin - 1.
Chỉ có các tế bào màng đáy là có khả năng sản xuất ADN và phân chia tế bào. Sự di chuyển và tăng sinh tế bào là hai quá trình diễn ra đồng thời nhưng độc lập với nhau.
Bước cuối cùng trong quá trình biểu bì hóa là sự biệt hóa tế bào dẫn đến sự tái tạo tầngbiểu môđãđược xácđịnh. Trongsuốtquá trìnhbiệthóa này,hoạtđộng
chuyển hóa của các enzym tăng lên rõ rệt, nhất là Ornithine decarbonxylase. Glycogen, ARN, ADN chứa trong các tế bào biểu bì tăng lên. Quá trình sừng hóa bắt đầu và cuối cùng các thể nối gian bào sẽ xúc tiến việc nối kết các tế bào lại với nhau.
2.NGUYÊN BÀO SỢI
Nguồn gốc của các nguyên bào sợi và sự di chuyển vào vùng thương tổn cho đến nayvẫncòn bàn cãi. Tuy nhiên,hiện nay các nhà khoahọc chorằngcómộtsốtế bào nguồn gốc trung mô có khả năng biệt hóa thành nguyên bào sợi trong một điều kiện nhất định nào đó. Những nguyên bào sợi di chuyển dọc theo các lớp fibrin lắng đọng do sự thành lập cục máu đông. Số lượng nguyên bào sợi tăng lên không chỉ do sự di chuyển nêu trên mà còn do sự tăng sinh dưới kích thích của các yếu tố FGF do đại thực bào phóng thích.
Nguyên bào sợi có tác dụng hóa hướng động với các collagen týp I, II, và III; đồng thời sản xuất nhiều chất nền quan trọng cho việc lành thương. Đầu tiên nó sản xuất glycoprotein và mucopolysaccharide, những thành phần của mô liên kết, sau đó là các collagen. Khi lượng collagen tại vị trí tổn thương tăng lên thì glycoprotein và mucopolysaccharide sẽ giảm.
Cuối cùng các nguyên bào sợi sẽ chuyển dạng thành những nguyên bào cơ, những tế bào có khả năng co thắt góp phần vào việc co vết thương trong giai đoạn liền sẹo.
3.COLLAGEN
-Có nhiều loại collagen khác nhau trong cơ thể. Mỗi loại collagen đều là những protein có đặc trưng về hóa học và miễn dịch.
-Collagen týp I: chiếm tỉ lệ nhiều nhất trong cơ thể. Các sợi Collagen týp I lớn, sắp xếp thành dạng bó. Nó đóng vai trò mô nâng đỡ chính cho hầu hết các cấu trúc và chủ yếu nguyên bào sợi sản xuất.
-Collagen týp II: do các tế bào sụn sản xuất và chủ yếu phân bố trong mô sụn hyalin.
-Collagen týp III: được tổng hợp bởi các nguyên bào sợi và tế bào cơ trơn. Nó là thành phần chính của mạch máu và một số cơ quan nội tạng như lách, ruột non.
-Collagen týp IV: chủ yếu là ở màng đáy. Collagen ở màng đáy không có cấu trúc dạng sợi, do đó hình thành nên khung không định hình ở màng đáy.
-Collagen týp V: phân bố ở một số mô khác nhau như mạch máu, nhau thai. về mặt mô học nó liên quan chủ yếu với các tế bào cơ trơn.
Tại vết thương, collagen thường bắt đầu được tổng hợp vào khoảng ngày thứ hai và cao nhất vào khoảng ngày thứ năm đếnthứ bảy.Khimới tổnghợp,collagen tồn tại dưới dạng gel.
Trong quá trình lành thương, luôn có sự cân bằng giữa quá trình tổng hợp và phân hủy collagen. Collagen bị phân hủy bởi enzym collagenase, do các đại thực bào và tế bào biểu mô sản xuất. Ở da bình thường hai quá trình này cân bằng nhau. Sau khi tổn thương, tốc độ tổng hợp và phân huỷ collagen tăng lên rồi sau đó giảm đi. Đầu tiên sự tăng tổng hợp nhằm cung cấp chất liệu cho quá trình lành thương, sau đó giảm tổng hợp nhằm gia tăng lực co vết thương và tránh hình thành sẹo phì đại.
4.CHẤT NỀN
Chất nền cấu tạo bởi proteoglycan và fibronectin. Vào thập niên 60, người ta cho rằng proteoglycan là một glycoaminoglycan, rồi cuối thập niên 80 là một loại acid mucopolysaccharide. Hiện nay, nó được xem là proteoglycan do cấu trúc chủ yếu của nó là carbonhydrate. Những glycoaminoglycan chính trong mô bao gồm acid hyaluronic, chondroitin-4-sulfate, chondroitin-6-sulfate, dermatan sulfate, keratan sulfate, heparin và heparan sulfate. (bảng 3-5)
Proteoglycan do nguyên bào sợi tổng hợp sau khi các collagen được tổng hợp và lắng đọng. Proteoglycan có tác dụng ổn định các sợi collagen ngoại bào và sự trưởng thành của collagen. Sự ổn định và trưởng thành của collagen cho phép nối kết với fibronectin trong quá trình dính kết khung - tế bào và tế bào - tế bào.
Fibronectin là một loại glycoprotein lớn chứa hai chuỗi polypeptide giống nhau, nối nhau bằng cầu nối disulfide ở vị trí tận cùng của phân tử. Tương tác giữa fibronectin và collagen mang tính đặc hiệu cao và chỉ xảy ra tại một điểm đơn lẻ trên phân tử collagen. Những glycoaminoglycan như acid hyaluronic, heparan sulfate có tham gia vàotươngtác trên vì nó làm tăng, khảnăng nối kếtmgiữamfibronectin và collagen.
Bảng 3-5 : Thành phần các glycoaminoglycan 
Ngoài ra, fibronectin còn có các tác dụng khác trong quá trình lành thương như tăng ngưng tụ tiểu cầu, ổn định cục máu đông, hóa hướng động các tế bào vào vùng tổn thương nhất là nguyên bào sợi, kích thích tế bào sản xuất khung sử dụng trong quá trình lành thương.
5.TRƯƠNG LỰC VẾT THƯƠNG
Trong quá trình lắng đọng collagen , lực căng vết thương gia tăng đáng kể. Khi lượng collagen tăng lên, các nguyên bào sợi sẽ giảm đi trong vết thương, và đó là dấu hiệu cho biết giai đoạn tăng sinh đang chấm dứt để chuyển sang giai đoạn liền sẹo.
III.GIAI ĐOẠN LIỀN SẸO
Giai đoạn liền sẹo đặc trưng bởi sự gia tăng lực co kéo vết thương, giảm các nguyên bào sợi, đại thực bào và các mạch máu tân tạo. Điều này sẽ tạo ra một sẹo ít mạch máu, giàu collagen, sau đó collagen sẽ dần dần thoái biến.
Sẹo tạo ra trong giai đoạn tăng sinh còn khá lớn, chủ yếu chứa các sợi collagen sắp xếp không định hướng và dễ tan. Do đó trong giai đoạn tăng sinh, vết thương yếu và rất dễ bung.
Trong giai đoạn liền sẹo, các sợi collagen sẽ sắp xếp có định hướng nhằm gia tăng trương lực vết thương. Các nguyên bào sợi giảm dần, dẫn đến giảm tổng hợp collagen. Sự cân bằng giữa tổng hợp và thoái biến collagen sẽ đưa đến thành sẹo phì đại hoặc sẹo lồi nếu tổng hợp chiếm ưu thế và ngược lại, sẹo sẽ nhỏ và mềm mại. Quá trình này có thể kéo dài vài năm sau khi chấn thương.
Khi sẹo trưởng thành, các chuỗi collagen sẽ gia tăng mật độ. Quá trình này dẫn đến co kéo vết thương vào phía trung tâm sẹo. Ngoài ra, những nguyên bào cơ cũng góp phần trong sự co kéo vết thương.
IV.CÁC LOẠI LÀNH THƯƠNG
Có ba loại lành thương phần mềm: lành thương nguyên phát, lành thương nguyên phát muộn và lành thương thứ phát.
1.LÀNH THƯƠNG NGUYÊN PHÁT
Lành thương nguyên phát xảy ra rất sớm sau khi có tổn thương và thường chỉ ở những trường hợp vết thương nhỏ. Hiện tượng biểu bì hóa và co vết thương ít có tác dụng trong lành thương nguyên phát.
2.LÀNH THƯƠNG NGUYÊN PHÁT MUỘN
Trường hợp vết thương nhiễm khuẩn, lành thương muộn giúp khởi động đáp
ứng viêm và miễn dịch nhằm kiểm soát nhiễm khuẩn. Lành thương nguyên phát muộn giúp giảm nguy hại do nhiễm trùng vết thương, tuy nhiên nó không cản trở sự phát triển trương lực vết thương.
3.LÀNH THƯƠNG THỨ PHÁT.
Lành thương thứ phát thường liên quan với những trường hợp vết thương rộng hoặc có thiếu hổng nhưng không can thiệp phẫu thuật. Mặc dù có lắng đọng collagen và biểu bì hóa, nhưng co kéo vết thương là hiện tượng quan trọng nhất. Nếu không có hiện tượng co kéo nhằm kéo những tổ chức da lại với nhau, bề mặt vết thương phủ mô hạt và lớp biểu bì mỏng không thể đảm bảo một vết thương lành tốt.
Sản phẩm Liên quan (4)
Mũi khoan dùng trong mở tủy: Mũi khoan tròn hoặc mũi khoan trụ thuôn kim cương đầu có tác dụng cắt dùng để mở đường vào buồng tủy. Với những răng đã có chụp sứ, mũi khoan kiim loại chuyển tiếp (Tungsteng) là mũi khoan thích hợp hơn. Mũi khoan endo Z của hãng Dentsply với đầu tác dụng không có tác dụng cắt sử dụng hiệu quả để lấy trần buồng tủy và chỉnh sửa lại đường vào. Mũi…
