Nhổ răng cho bệnh nhân tim mạch

Download

I - NHỮNG NGUY CƠ CÓ THỂ XẢY RA KHI NHỔ RĂNG HAY PHẪU THUẬT CHO
BỆNH NHÂN TIM MẠCH
Một bệnh nhân có bệnh tim mạch khi nhổ răng hay phẫu thuật, dù lớn hay nhỏ, có thể gặp những
nguy cơ nhiễm trùng, chảy máu, ngất, nguy cơ về bệnh mạch máu.
1. Nguy cơ nhiễm trùng
Trong một số trường hợp, nhổ răng có thể gây nhiễm khuẩn huyết, nhất là trong trường hợp bệnh
nhân bị viêm nướu sẵn có, tình trạng vệ sinh răng miệng kém, thể trạng toàn thân suy yếu, kèm theo
thời gian can thiệp kéo dài. Vi khuẩn thường gặp trong môi trường miệng là
Streptococcus viridans.
Vi khuẩn này có nguy cơ gây bệnh thấp tim mà đa số gặp 80 – 90% ở trẻ em từ 5 – 15 tuổi. Nhiễm
khuẩn huyết có thể ghép nhiễm khuẩn vào những di chứng mà bệnh đã để lại ở các van và lỗ tim
(hẹp hay hở lỗ van hai lá hoặc ba lá, hẹp hay hở lỗ van động mạch chủ) gây ra viêm nội tâm mạc. Vì
vậy, trước khi nhổ răng phải phòng ngừa cho bệnh nhân bằng thuốc kháng sinh 1 giờ trước khi can
thiệp và 6 giờ sau khi can thiệp.
2. Nguy cơ chảy máu
Ở bệnh nhân cao huyết áp khi nhổ răng, một áp lực máu cao thì tâm trương có thể là một áp lực
bất thường gây phá hủy cục máu đông. Một áp lực máu kỳ tâm trương
120mmHg nên được xem
như một chống chỉ định chắc chắn, ngay cả đối với trường hợp tiểu phẫu thuật.
Bên cạnh đó, các bác sĩ nội khoa thường sử dụng thuốc chống đông để ngăn ngừa sự hình thành
cục máu đông gây bệnh lý nghẽn mạch, hoặc thuyên tắc mạch trong các trường hợp viêm tắc động
tĩnh mạch, nhồi máu cơ tim, van tim nhân tạo, chứng huyết khối tĩnh mạch sâu, nghẽn mạch phổi,...
Cụ thể trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử thiếu máu cơ tim gần đây và đang sử dụng thuốc
chống đông để ngăn ngừa hình thành một cục máu đông trong động mạch vành, bệnh nhân thường
được cho dùng các dẫn xuất của coumarin (ví dụ: Warfarine) là những thuốc đối kháng vitamin K

gây hạ lượng prothrombin huyết xuống còn khoảng 30%. Khi nhổ răng cho những bệnh nhân
này tất nhiên sẽ có nguy cơ chảy máu cao. Do đó, phải luôn phối hợp chặt chẽ với bác sĩ chuyên
khoa tim mạch của bệnh nhân để có những chuẩn bị thích hợp.
3. Nguy cơ ngất
Nguy cơ bệnh nhân tim mạch bị ngất trước, trong hoặc sau khi nhổ răng hay phẫu thuật do nhiều
nguyên nhân, gây thiếu máu não do giảm cung lượng tim.
3.1. Loạn nhịp tim
– Bệnh Bouveret: là một loạn nhịp tim nhanh, đều, kịch phát, khởi đầu và kết thúc đột ngột, với
tần số từ 120 – 200 lần/phút, bệnh nhân có bệnh này rất dễ ngất.
– Bệnh Stokes adams: là một loạn nhịp tim dạng chậm, đều, nguy kịch hơn nhiều, với tần số từ
30 – 35 lần/phút, do nhĩ thất phân ly. Bệnh nhân có thể chết đột ngột vì tim tạm ngừng đập hay rung
nhĩ.
– Ngoại tâm thu: là một loạn nhịp không đều, không gây nguy hiểm trong đại đa số các trường
hợp. Chứng này biểu hiện cho một sự mất thăng bằng thần kinh phế vị giao cảm. Bệnh nhân nên
được trấn an vài ngày trước can thiệp nhổ răng, đặc biệt có sự phối hợp với bác sĩ tim mạch trước khi
nhổ răng cho bệnh nhân này.
3.2. Bệnh tim giả
Nhiều bệnh nhân hay có triệu chứng đánh trống ngực, khó thở, cảm giác đau đớn vùng trước tim
và tưởng mình bị mắc bệnh tim. Thật ra, họ là những người lo lắng, làm việc quá sức, ngộ độc vì
thuốc lá, cà phê, họ bị mất thăng bằng của hệ thần kinh giao cảm.
Bệnh nhân bị bệnh tim giả này thường bị xỉu hay ngất trong lúc gây tê. Vì vậy, họ phải được
chuẩn bị tâm lý trước hay dùng thuốc an thần trước khi điều trị. Khi nhổ răng nên dùng thuốc tê
không có adrenalin.
4. Nguy cơ do những bệnh mạch máu
Những bệnh ở mạch máu làm cho bệnh nhân trở thành một thể địa nguy hiểm như: tăng huyết áp
động mạch vành, động mạch chủ và dẫn đến nhồi máu cơ tim. Những bệnh nhân này rất yếu và có
thể có biến chứng dữ dội như: đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim hay tai biến mạch máu não.
Các bác sĩ tim mạch thường nhắc nhở đến nguy hiểm khi dùng adrenalin cho những bệnh nhân
này, vì họ có hệ thần kinh dinh dưỡng cực kỳ nhạy cảm đối với thuốc co mạch đó ngay cả ở liều tối
thiểu.
Tác giả Pont có chỉ dẫn những thời hạn nên giữ gìn để nhổ răng cho một bệnh nhân có bệnh nhồi
máu cơ tim, sau một cơn nhồi máu cơ tim dưới một tháng cơ tim còn suy, van tim còn hở, bệnh nhân
có thể chết đột ngột. Người ta chấp nhận sau 6 tuần van tim bớt hở và từ 4 – 6 tháng thì cơ tim hồi
phục.
Tai biến mạch máu não: vấn đề cũng tương tự như nhồi máu cơ tim, nghĩa là bệnh nhân hãy còn
rất yếu sau những ngày hay những tuần đầu tiên sau tai biến.
II - PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH MỘT BỆNH NHÂN CÓ BỆNH TIM MẠCH
Đa số bệnh nhân có bệnh tim mạch thường khai báo rõ bệnh lý của mình khi đi đến một bác sĩ
Răng Hàm Mặt. Tuy nhiên, bác sĩ không nên bỏ qua việc hỏi bệnh và phương pháp khám về bệnh lý
tim mạch trước bất cứ một bệnh nhân nào.
1. Bệnh sử
Luôn luôn phải cẩn trọng khai thác bệnh sử của bệnh nhân, nên đặt những câu hỏi như:
– Hiện nay bạn có đang điều trị bệnh gì không? Bạn có mắc bất kỳ một vấn đề tim mạch nào
không?
Cao huyết áp?,...
– Bạn có từng mổ tim không?
– Bạn có đang sử dụng thuốc chống đông máu, thuốc điều trị cao huyết áp, thuốc trợ tim, thuốc
lợi tiểu?,...
– Bạn có thường bị mệt hay khó thở không? Nếu có thì vào lúc nào? Người ta chia ra 4 mức độ
khó thở:
+ Khó thở khi gắng sức: chạy, leo cầu thang cao,...
+ Khó thở khi làm việc bình thường: đi bộ vừa,...
+ Khó thở khi làm những việc nhẹ: đi bộ chậm, làm việc nhà dù là việc nhẹ nhất.
+ Khó thở khi nghỉ ngơi.
– Bạn có bị đánh trống ngực không?
– Bạn có thường bị ngất không? Khi nào?
– Bạn có bị những cơn đau ở vùng ngực trái không? Nếu có tính chất cơn đau như thế nào?
Hướng lan?
2. Khám lâm sàng
2.1. Nhìn
– Tổng trạng bệnh nhân: gầy yếu, niêm mạc môi tím, móng tay dùi trống.
– Khó thở: quan sát cánh mũi phập phồng.
– Bệnh nhân có phù không? Phù mí mắt thường biểu hiện suy tim nặng.
– Lồng ngực có biến dạng?
2.2. Sờ
– Mỏm tim đập bình thường ở liên sườn 5, nếu ở liên sườn 7, 8 thì tim lớn; cả lồng ngực đập
tim lớn toàn bộ.
– Thấy đập ở liên sườn 3, 4 gần ức
liên quan thất phải dày.
– Thấy ổ đập nhấp nhô ở hõm ức
quai động mạch chủ lớn.
– Sờ tim, bắt mạch xác định số lần mạch đập trong 1 phút (trung bình 80 lần/phút).
2.3. Gõ
Không có giá trị nhiều.
2.4. Nghe
– Xác định được tiếng tim bình thường, tiếng tim bệnh lý.
– Xác định đặc điểm của tiếng tim: âm sắc, cường độ, hướng lan, ở chu kỳ nào, nghe ở vị trí nào,
thuộc ổ van nào?
– Có kèm rung miu không?
– Có kèm loạn nhịp không?

3. Khám các cơ quan khác
– Khám phổi: nghe tiếng ran ở hai bên phổi để so sánh.
– Khám gan: sờ vùng hạ sườn phải xác định bờ gan trong trường hợp gan lớn.
4. Cận lâm sàng
– X quang ngực.
– Điện tim (ECG).
– Siêu âm chẩn đoán (Doppler).
– Thử nghiệm máu:
+ Nồng độ hemoglobin.
+ Số lượng tiểu cầu.
+ TS, TC, thời gian prothrombin, TQ, TCK.
+ Ion đồ.
+ Chức năng gan, thận.
– Xác định cung lượng tim.
– Cận lâm sàng đánh giá chức năng tuyến giáp.
III - CHUẨN BỊ ĐỂ NHỔ RĂNG CHO BỆNH NHÂN TIM MẠCH
– Khi xác định bệnh nhân có bệnh tim mạch, nên hoãn can thiệp ở lần gặp đầu tiên. Hướng dẫn
bệnh nhân liên hệ với bác sĩ chuyên khoa tim mạch để xin khám lại tim. Đề nghị bác sĩ chuyên khoa
cho biết rõ chẩn đoán bệnh và những đề nghị chuẩn bị cho bệnh nhân trước khi can thiệp nhổ răng
hay phẫu thuật, trả lời xác định có can thiệp nhổ răng được không. Chỉ can thiệp sau khi có đảm bảo
của bác sĩ chuyên khoa và bệnh nhân đã được chuẩn bị đầy đủ.
– Bệnh nhân tim mạch nên được nhổ răng hoặc can thiệp phẫu thuật tại bệnh viện hay tại những
cơ sở y tế có đầy đủ trang thiết bị cần thiết và bác sĩ chuyên khoa tim mạch.
– Việc chẩn đoán, điều trị chuyên khoa và chuẩn bị cho bệnh nhân tim mạch là cần thiết để đặt
bệnh nhân trong một tình trạng tốt nhất cho việc nhổ răng hay phẫu thuật. Đối với bệnh nhân tim
mạch, khi tiến hành nhổ răng hay phẫu thuật phải luôn luôn thận trọng áp dụng các biện pháp điều trị
phòng ngừa trước, trong và sau khi nhổ răng hay phẫu thuật.
1. Phòng ngừa nhiễm trùng huyết gây viêm nội tâm mạc
Cho thuốc kháng sinh theo phác đồ:
1. Amoxicilline: viên 500mg
50mg/kg – uống 1 giờ đến 1 ngày trước khi nhổ răng.
25mg/kg – uống sau mỗi 6 giờ sau liều đầu tiên.
2. PNC – V: viên 500mg
< 30kg: 1g uống 1 giờ đến 1 ngày trước khi can thiệp.
0,5g uống sau 6 giờ sau liều đầu tiên.
> 30kg: 2g uống 1 giờ đến 1 ngày trước khi can thiệp.

1g uống sau 6 giờ sau liều đầu tiên.
3. Trường hợp dị ứng PNC và amoxicillin:
Thay thế bằng erythromycin viên 500mg:
20mg/kg uống 1 giờ đến 1 ngày trước khi can thiệp.
10mg/kg uống sau 6 giờ sau liều đầu.
Tóm lại cứ uống sau mỗi 6 giờ kể từ liều đầu tiên.
4. Đối với bệnh nhân đang bị viêm nội tâm mạc:
Penicilline 500 000 UI – 1 000 000 UI/kg/24 giờ (truyền tĩnh mạch)
Lưu ý: sát trùng kỹ vùng nhổ răng bằng cồn iode (betadin) trước khi chích tê để nhổ răng.
2. Thuốc bệnh nhân tim mạch đang sử dụng
Việc ngừng hay tiếp tục dùng thuốc phải luôn luôn có chỉ định của bác sĩ chuyên khoa tim mạch.
– Thuốc ức chế
, thuốc hạ huyết áp, vẫn phải duy trì sử dụng. Việc ngừng thuốc gây nhiều biến
chứng hơn.
– Thuốc lợi tiểu: gây tình trạng thiếu hụt điện giải, trường hợp nặng gây giảm áp lực tuần hoàn
máu trầm trọng.
– Thuốc chống đông: aspirin, warfarin (thuốc anti - vitamin K, dẫn xuất của coumarin),... gây
tình trạng chảy máu kéo dài sau nhổ răng. Nếu cần, có thể thay heparin cho warfarin. Có thể cho
bệnh nhân sử dụng Plasma tươi đông lạnh hoặc vitamin K để điều chỉnh đông máu khi tiến hành nhổ
răng hay phẫu thuật. Sử dụng tranexamic acide 10% (Transamin) dưới dạng thuốc súc miệng có tác
dụng ngăn ngừa chảy máu sau nhổ răng ở các bệnh nhân đang uống thuốc chống đông mà không cần
ngừng thuốc.
+ Meprobamate (100mg) viên
Uống 48 giờ trước: 1 viên hoặc 2 viên sáng – tối hay
2 viên 1/2 giờ trước can thiệp.
Sau phẫu thuật: 1 hay 2 viên
3 lần/ngày (không dùng quá 6 viên/ngày).
+ Barbituric: viên nén 50mg, 100mg; sirop 15mg/5ml.
Cho bệnh nhân bị bệnh tim giả.
Chống chỉ định: bệnh nhân có thai.
Thông thường sử dụng thuốc 12 - 24 giờ trước khi can thiệp nhổ răng.
3. Thuốc cầm máu tại chỗ
Nên có các loại thuốc cầm máu tại chỗ như oxy già (H2O2), adrenalin, dùng một trong hai loại
này tẩm vào gạc rồi đè chặt lên nơi chảy máu. Acid AT có tác dụng cầm máu tại chỗ nhưng ngày nay
ít sử dụng vì có thể làm hoại tử mô. Sáp xương (bone wax) dùng để nhồi vào ổ răng hoặc miết vào
mặt cắt xương. Dụng cụ khâu và chỉ khâu là phương tiện cần thiết để khâu cầm máu.
4. Thuốc tê
– Khi tiến hành nhổ răng cho bệnh nhân tim mạch: không được dùng thuốc tê có adrenalin ở
nồng độ cao cho bệnh nhân cao huyết áp, cường năng tuyến giáp.

– Có thể sử dụng 0,04mg adrenalin đối với bệnh nhân bị thoái hóa cơ tim, động mạch vành
(khoảng 4ml dung dịch 1/100 000),
– Có thể sử dụng 0,14mg Nor - adrenalin đối với bệnh nhân bị tim (khoảng 4ml dung dịch 1/30
000).
5. Thuốc cấp cứu
Phải luôn luôn trong tư thế sẵn sàng đề phòng nguy cơ ngất xảy ra khi nhổ răng và khi phẫu thuật
răng miệng, cơ số thuốc cấp cứu được để ở nơi thuận cho công việc cấp cứu.
IV - PHÁC ĐỒ THUỐC CẤP CỨU
1. Triệu chứng
Ngay sau khi tiếp xúc với dị nguyên hoặc muộn hơn, xuất hiện:
– Cảm giác khác thường (bồn chồn, hốt hoảng, sợ hãi,...), tiếp đó xuất hiện triệu chứng của một
hoặc nhiều cơ quan.
– Mẫn ngứa, ban đỏ, mày đay, phù Quincke.
– Mạch nhanh, nhỏ khó bắt, huyết áp tụt, có khi không đo được.
– Khó thở (kiểu hen thanh quản), nghẹt thở.
– Đau quặn bụng, tiêu, tiểu không tự chủ.
– Đau đầu, chóng mặt, đôi khi hôn mê.
– Choáng váng, vật vã, giãy giụa, co giật.
2. Xử trí
2.1. Xử trí tại chỗ
– Ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên (thuốc đang dùng tiêm, uống, bôi, nhỏ mắt, mũi).
– Cho bệnh nhân nằm tại chỗ.
– Thuốc: adrenalin là thuốc cơ bản để chống sốc phản vệ.
Adrenalin dung dịch 1/1.000, ống 1ml + 1mg, tiêm dưới da ngay sau khi xuất hiện sốc phản vệ
với liều như sau:
+ 1/2 ống - 1 ống ở người lớn.
+ Không quá 0,3ml ở trẻ em (ống 1ml (1mg) + 9ml nước cất = 10ml, sau đó tiêm 0,1ml/kg).
Hoặc adrenalin 0,01mg/kg cho cả trẻ em lẫn người lớn.
Tiếp tục tiêm adrenalin liều như trên 10 - 15 phút/lần cho đến khi huyết áp trở lại bình thường.
– Ủ ấm, đầu thấp chân cao, theo dõi huyết áp 10 - 15 phút/lần (nằm nghiêng nếu có nôn).
Nếu sốc quá nặng, đe dọa tử vong, ngoài đường tiêm dưới da có thể tiêm adrenalin dung dịch
1/1000 (pha loãng 1/10) qua tĩnh mạch, bơm qua ống nội khí quản, hoặc tiêm qua màng nhẫn giáp.
2.2. Tùy theo điều kiện trang thiết bị y tế và trình độ chuyên môn kỹ thuật của từng tuyến có
thể áp dụng các biện pháp sau:
– Xử trí suy hô hấp:
Tùy theo tuyến và mức độ khó thở có thể sử dụng các biện pháp sau đây:
+ Thở oxy mũi, thổi ngạt.
+ Bóp bóng Ambu có oxy.
+ Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo. Mở khí quản nếu có phù thanh môn.
+ Truyền tĩnh mạch chậm: aminophylin 1mg/kg/giờ hoặc terbutalin 0,2
g/kg/phút.
Có thể dùng:
Terbutalin 0,5mg, 1 ống dưới da ở người lớn và 0,2ml/kg/10kg ở trẻ em. Tiêm lại sau 6 - 8 giờ;
nếu không bớt khó thở, xịt họng terbutalin, salbutamol mỗi lần 4 - 5 nhát bóp, 4 - 5 lần/ngày.
– Thiết lập đường truyền tĩnh mạch: adrenalin để duy trì huyết áp, bắt đầu bằng 0,1
g/kg/phút,
điều chỉnh tốc độ theo huyết áp (khoảng 2mg adrenalin/giờ cho người lớn 55kg).
– Các thuốc khác:
+ Methylprednisolon 1 - 2mg/kg/4 giờ hoặc hydrocortison hemisuccinat 5mg/kg/giờ tiêm tĩnh
mạch. Dùng liều cao hơn nếu sốc nặng (gấp 2 - 5 lần).
+ Natrichlorua 0,9% 1 - 2l ở người lớn (không quá 20ml/kg ở trẻ em).
+ Diphenhydramine 1 - 2mg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch.
– Điều trị phối hợp:
+ Uống than hoạt 1g/kg nếu dị nguyên qua đường tiêu hóa.
+ Băng ép chi phía trên chỗ tiêm hoặc đường vào của nọc độc.
3. Chú ý
– Theo dõi bệnh nhân ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định.
– Sau khi sơ cứu nên tận dụng đường tĩnh mạch đùi (vì đường tĩnh mạch to, nằm phía trong động
mạch đùi, dễ tìm).
– Nếu huyết áp vẫn không lên sau khi truyền đủ dịch và adrenalin thì có thể truyền thêm huyết
tương, albumin (hoặc máu nếu mất máu), hoặc các loại cao phân tử.
– Điều dưỡng có thể sử dụng adrenalin dưới da theo phác đồ khi bác sĩ không có mặt.
– Cần hỏi kỹ tiền sử dị ứng và chuẩn bị hộp thuốc cấp cứu sốc phản vệ trước khi dùng thuốc

Không có đánh giá nào cho sản phẩm này.

Viết đánh giá

Chú ý: Không sử dụng các định dạng HTML!
    Chưa tốt           Tốt

Sản phẩm Liên quan (4)

© Copyright 2019-2024 Big Dental.

Đăng ký nhận tin

Đăng ký email để nhanh chóng nhận được các thông báo về khuyến mại, chương trình giảm giá của chúng tôi

Địa chỉ

Big Dental

Dr San