I.Nhận biết đau:
1.1. Định nghĩa: Đau là một cảm giác khó chịu (discomfort) hình thành ở não bộ, do sự dẫn truyền bởi dây thần kinh một khi kích thích đau gây ra (stimulation of pain).
1.2. Kích thích đau:
Kích thích đau có thể là điện (máy thử tủy răng), nhiệt hoá học hay cơ học (nhổ răng). Kích thích phải đạt tới một cường độ nhất định (sufficent intensity) mới tạo ra một xung (impulse) được dẫn truyền về não bộ bởi các sợi cảm giác đến (afferent sensory fibers).
Ở vùng răng miệng hàm mặt là các sợi của dây thần kinh sinh ba (V).
1.3. Nhận biết đau:
Nhận biết đi cùng với phản ứng lại đau xảy ra ở bán cầu đại não. Đó là một quá trình phức hợp tâm sinh lý ( a complex pshychological process ) chịu ảnh hưởng lớn của kinh nghiệm bản thân cũng như tình trạng sức khoẻ và thái độ xử lý hiện tại- phản ứng đau lại còn thay đổi tùy từng cá nhân và từng thời gian..
Tóm lại ta có thể giải thích triệu chứng đau do kích thích của một răng có lỗ sâu ngà như sau: do bị hở vì có lỗ sâu, các sợi thần kinh tận cùng ở các ống ngà (sợi toms) gặp một tác nhân kích thích đủ mạnh (thí dụ va chạm với thức ăn, tiếp xúc với nhiệt độ lạnh - ăn kem chẳng hạn) sẽ nảy sinh một xung thần kinh, xung này được một nhánh cảm giác của dây V (thí dụ với răng cối lớn hàm trên sẽ do thần kinh răng trên sau) dẫn truyền lên bán cầu đại não (trung tâm cảm giác và người bệnh thấy đau.
II.Sự dẫn truyền đau
2.1. Cơ chế cảm thụ và dẫn truyền một kích thích gây đau ở đầu dây thần kinh:
Màng tế bào thần kinh cảm thụ được cấu tạo bởi một lớp proteine giữa hai lớp lipide và có nhiều lỗ nhỏ để các ion khuyếch tán qua – gọi là vỏ myéline.
2.1.1. Trạng thái nghỉ:
Bình thường khi không có kích thích dây thần kinh có một “điện thế nghỉ” (resting potential) và màng tế bào ở trạng thái phân cực (polarized): bên trong điện âm, bên ngoài điện dương (K+ nhiều hơn ở bên trong, Na+ và CL- nhiều hơn ở bên ngoài). Điện thế bên trong đo được là -70 đến –90 milivolt.
Điện thế nghỉ được duy trì bởi cơ chế “ bơm Na “ ( sodium pump ) từ bên trong ra bên ngoài. Nhưng ngay sau đó Na lại có xu hướng thẩm thấu vào trong – tình trạng này được duy trì cho tới khi thần kinh chưa bị kích thích.
2.1.2. Trạng thái bị kích thích (repolarized)
Khi có một kích thích đủ mạnh, tạo một xung, vỏ thần kinh tăng cường sự thẩm thấu cho phép Na chuyển dịch nhiều vào trong dây thần kinh, kéo theo sự khuếch tán K ra phía ngoài vỏ, gây nên trạng thái thế hiệu điện ngược (reversal potential) lớn hơn khoảng 2 lần so với hiệu điện thế nghỉ (resting potential) – người ta gọi là tình trạng khử cực màng (depolarised): bên trong điện dương mạnh, bên ngoài điện âm mạnh.
Người ta cho rằng có tình trạng này là do chất acetylcholine được tiết ra ở chỗ bị kích thích.
Trong các dây thần kinh có vỏ myéline, kích thích chỉ được cảm nhận ở các nút Ranvier và luồng thần kinh truyền từ nút này đến nút kia dọc theo sợi thần kinh ngay sau khi xung thần kinh đi khỏi, tình trạng tái phân cực được lập lại ngay (repolarization) (xem sơ đồ 1).
2.2. Đường dẫn truyền đau (pain pathways)
Dây V hay TK sinh ba là dây TK chính dẫn truyền cảm giác vùng đầu mặt. Các kích thích được cảm nhận bởi các dây TK có vỏ myéline hay không có vỏ myéline ròi dẫn truyền về não bởi 3 nhánh, dây mắt (V1 ), dây hàm trên (V2) và dây hàm dưới ( V3) tới hạch Gasser (hay còn gọi là hạch bán nguyệt .
Từ hạch này xung được các rễ cảm giác dẫn truyền tới cầu não . ở đây rễ cảm giác hoặc tận hết trực tiếp ở nhân cảm giác chính, hoặc chia đôi đi vào các sợi lên và sợi xuống. Sợi lên nói chung dẫn truyền cảm giác xúc giác còn sợi xuống dẫn truyền cảm giác đau và nhiệt độ.
Từ cầu não xung đau được dẫn truyền xuống bằng sợi TK đốt sống gai của dây V qua hành tủy xuống ngang mức đốt sống cổ thứ hai. Từ đó sẽ được nhánh trụ của tế bào TK hạch gai dẫn ngược lên não. Các nhánh thần kinh V1, V2, V3 tận hết tại các hạch TK khác cũng giống vậy.
Nhánh trụ của tế bào TK thứ hai bắt đầu xuất phát từ hạch gai, chạy bắt chéo ở tủy sống qua đường giũa, đi lên nối tiếp với các sợi của hạch não giữa để tạo thành bó gai - đồi não của dây V. Các bó này tiếp tục chạy lên và tận hết ở đồi não vùng hạch thân sau.
Một số ít sợi của bó gai – đồi não bên gây nên kích thích chung ở thể lưới (the reticular formation), làm tăng thêm sự nhận biết và phản ứng đau.
Từ hạch thân sau đồi não, xung dẫn truyền lên vỏ não bởi tế bào TK đồi não ở vùng nếp nhăn thân sau vỏ não.
Ta có thể tóm lại rằng hệ thống dẫn truyền có 3 chặng:
- Chặng thứ nhất: Từ nơi nhận kích thích như răng, niêm mạc, da v.v... xung được các tế bào TK của dây V truyền về qua hạch Gasser tới cầu não (ở đây có một số nhân cảm giác chính – main sensory nucleus) – một số tận hết ở đây, một số khác tách đôi đi vào các bó sợi lên và bó sợi xuống, bó sợi xuống thì chạy tới hành tuỷ mức đốt sống cổ thứ hai.
- Chặng thứ hai: Từ cầu não tới đồi não hay là từ hành não tới đồi não (bó Gai-Đồi).
- Chặng thứ ba: Từ đồi não tới đại não , ở đây có các tế bào TK cảm giác của vỏ đại não vùng đỉnh sẽ nhận biết đau.
- Việc dẫn truyền xung là một quá trình giải phẫu – sinh lý bằng cách chuyển tải qua các mối nối thần kinh (synaptic transmission) – Về sinh lý được giải thích bởi hai cơ chế Hoá học và Điện học. Lý thuyết hoá học dựa trên cơ sở sự giải phóng chất acetylcholine ở các synapse thần kinh đó có sự kích thích ở vùng trước và sau synapse sau đó thông tin hoá năng (chemical media) biến thành điện năng (electrical charge) – Trong lúc dẫn truyền xung luôn giữ nguyên cường độ.
- Ngoài dây V ở vùng đầu cổ tham gia dẫn truyền cảm giác còn có các dây VII (một số nhánh nối bis), dây IX, X, dây thần kinh sống cổ 2 và 3.
(Xem sơ đồ 2 đường dẫn truyền Đau)
3- Phản ứng lại Đau (Pain Reaction)
3.1. Phản ứng đau:
Giai đoạn phản ứng lại đau, cùng với nhận biết đau xảy ra ở bán cầu đại não. Đó là một quá trình phức hợp tâm sinh lý (a complex psychophysiological process) trên cơ sở chịu ảnh hưởng lớn của kinh nghiệm bản thân cũng như thái độ xử lý hiện tại.
Phản ứng này thay đổi từng ngày và tuỳ từng cá nhân.
Phản ứng còn liên quan tới Đồi não thể xám và dưới đồi não
Khi đồi não bị ức chế , người bệnh giảm phản ứng đau (hay nói khác đi là ngưỡng đau tăng lên.
Mặt khác nếu vỏ não bị ức chế nhẹ thì phản ứng đau tăng lên và ngưỡng đau giảm – Khi vỏ não bị ức chế hoàn toàn thì người bệnh hoàn toàn hết đau.
3.2 Ngưỡng đau (Pain thresold)
Hay nói đơn giản là mức chịu đau
Ngưỡng đau tỷ lệ nghịch với phản ứng đau: Nếu phản ứng đau mạnh thì ngưỡng chịu đau thấp. Nếu phản ứng đau yếu thì ngưỡng chịu đau cao .
Ngưỡng đau phụ thuộc vào các yếu tố sau:
a- Tình trạng xúc cảm:
Người dễ xúc cảm, đang có việc lo lắng (lo nhổ răng sẽ đau chẳng hạn) ngưỡng đau thấp.
b- Tình trạng mệt mỏi: Bệnh nhân mệt mỏi, kiệt sức (thí dụ đã vài ngày do sưng, đau mất ngủ không ăn) – Ngưỡng đau thấp, chịu thủ thuật nhổ răng hay trích rạch kém, dễ xỉu.
Bệnh nhân qua đêm ngủ ngon hôm sau ngưỡng đau cao, chịu thủ thuật tốt hơn.
c- Tuổi: Người trung niên chịu đau tốt hơn trẻ em và thanh niên vì qua kinh nghiệm sống, đã từng trải. Nhưng khi quá già thì chịu đau lại kém do sức khỏe chung yếu và sự nhạy cảm đau
d- Đặc tính chủng tộc và quốc gia:
Người ta nói rằng ngưỡng đau có khác nhau ở các chủng tộc và vùng lãnh thổ quốc gia.
Theo L.M. Monheim thì người Mỹ latin và người nam châu âu dễ xúc cảm hơn người bắc mỹ và bắc âu do đó ngưỡng đau thấp.
Tuy nhiên chưa được chứng minh một cách khoa học.
e- Giới: Thường nam chịu đau giỏi hơn nữ - có lẽ là do phái Nam tự phụ cố gắng tỏ ra là mình can đảm (ít khóc hơn nữ giới).
