ĐÁP ỨNG THẦN KINH NGOẠI VI ĐỐI VỚI CHẤN THƯƠNG
Thần kinh là một cấu trúc đặc biệt, trong đó các tế bào thần kinh không có khả năng tái sinh hay biệt hóa như những cấu trúc khác trong cơ thể. Do vậy, khi tế bào thần kinh chết, nó không được thay thế. Tuy nhiên, ở thần kinh ngoại vi, sợi trục thần kinh có khả năng tái sinh, tùy thuộc chấn thương có gần thân tế bào thần kinh hay không. Mục đích của việc điều trị đối với chấn thương thần kinh là phục hồi trạng thái bình thường của nó. Điều này chỉ có thể thực hiện nếu tạo ra được môi trường tối ưu cho sự tăng sinh sợi tế bào thần kinh. Hiểu biết những quá trình sinh học xảy ra khi chấn thương thần kinh và sự tăng sinh sẽ giúp các thầy thuốc rất nhiều trong việc tạo ra một môi trường tối ưu đó.
CẤU TRÚC THẦN KINH
Cấu trúc thần kinh gồm thân tế bào thần kinh và sợi trục. Nhân tế bào thần kinh nằm ngay trung tâm thân tế bào. Bào tương bao quanh nhân gọi là nguyên sinh chất, còn phần bào tương nằm trong sợi trục gọi là bào tương sợi trục. Các ty lạp thể phân bố đều cả thân lẫn sợi trục. Tại thân tế bào có bộ máy Golgi, mạng lưới nội chất, các ribosom và những thể vùi đặc trưng gọi là thể Nissl. Trong bào tương thần kinh còn có những dải sợi nhỏ từ thân đến trục gọi là tơ thần kinh.
Khi sợi thần kinh ra khỏi thần kinh trung ương, nó nằm tập trung thành bó gọi là sợi thần kinh (hình 3 - 15). Sợi thần kinh ngoại vi bao gồm nhiều sợi trục. Mỗi sợi trục được bao phủ bởi bao myelin, mà chủ yếu là tế bào Schwann. Tại vùng nối giữa hai tế bào Shwann, không có myelin và màng bào tương sợi trục tiếp xúc với môi trường ngoài, tạo thành eo thắt gọi là nút Ranvier. Những nút này đóng vai trò quan trọng trong dẫn truyền nhảy nút và sự thoái biến hay tái sinh của thần kinh sau chấn thương. Ở những sợi thần kinh không myelin, các tế bào Schwann cũng hiện diện, nhưng chỉ bao bọc một vài sợi trục tại một số vùng mà thôi.
Giữa các sợi thần kinh là mô kẽ thần kinh (endoneurium), gồm các nguyên bào sợi, mạch máu và sợi collagen. Bao bọc bó sợi và mô kẽ thần kinh là bao ngoài bó sợi thần kinh (perineurium) . Bao ngoài bó sợi là những tế bào kiểu biểu mô có cấu trúc dạng phiến. Toàn bộ cấu trúc này gọi là bó sợi thần kinh. Bao ngoài bó sợi đóng vai trò hàng rào bảo vệ sợi thần kinh đối với chấn thương nhất là lực kéo căng. Bên trong sợi thần kinh các bó sợi không phải là những thực thể riêng biệt mà tạo thành một đám rối phức tạp bởi hiện tượng hội tụ và phân kỳ. Do đó trên cùng sợi có thể tại một vùng có rất nhiều bó sợi nhưng tại một vùng khác chỉ có một vài bó. Bên ngoài cùng là bao ngoài bóthần kinh (epineurium) gồm mộtmạnglưới lỏng lẻo các sợi collagen, cá nguyên bào sợi, sợi đàn hồi và mạch máu.
CHẤN THƯƠNG THẦN KINH
Chấn thươngthầnkinh có nhiềuloạikhác nhau, cóthểlàđụngdập đơngiản hoặc căng thần kinh hoặc cắt đứt. Tất cả đều gây gián đoạn sự dẫn truyền thần kinh. Sunderland chia chấn thương thần kinh ra làm năm loại, mỗi loại có những đáp ứng sinh học khác nhau (hình 3 - 16).
Loại I: Liệt nhẹ không thoái hóa ngoại vi (neurapraxia)
Sự dẫn truyền thần kinh theo sợi trục bị gián đoạn mặc dù sợi trục còn nguyên vẹn. Nguyên nhân có thể do đè ép hoặc thiếu máu cục bộ. Lực đè ép có thể gây phù nề, đưa đến tắc nghẽn tuần hoàn tĩnh mạch và giảm cung cấp máu nuôi từ động mạch. Hiện tượng này sẽ dẫn đến phá hủy sợi trục thần kinh và thoái hóa. Tuy nhiên khi sợi trục còn nguyên vẹn, tiên lượng về sự phục hồi chức năng là rất tốt.
Loại II đến loại V bao gồm sự phá hủy cấu trúc nâng đỡ ở nhiều mức độ khác nhau. Ở mức độ tế bào, tất cả đều có đặc điểm chung là mất liên tục sợi trục. Khi đó có hai giai đoạn xảy ra : thoái hóa và tăng sinh. Hai giai đoạn này trên thực tế xảy ra song song nhau.
Những quá trình xảy ra trong giai đoạn thoái hóa ở đầu gần và xa của sợi trục hoàn toàn khác nhau. Thoái hóa Waller xảy ra ở đầu xa lan đến nút Ranvier đầu tiên. Ở đầu gần ít có sự thay đổi, trong khi đó tại thân tế bào thần kinh có những biến đổi nhằm gia tăng sự sống của tế bào.
Sau khisợitrụcbịcắtđứtkhoảng6giờ,thân tếbào bắtđầu cónhữngbiến đổi.
Các thể Nissl vỡ ra và phân tán trong bào tương. Nhân tế bào di chuyển về phía ngoại vi và những biến đổi ở các tơ thần kinh bắt đầu xảy ra. Sự sản xuất các chất dẫn truyền thần kinh sẽ chuyển sang tổng hợp protein. Nếu vị trí chấn thương khá xa thân tế bào, bào tương ít bị mất, khả năng sống của tế bào thần kinh không bị đe dọa, giai đoạn này kéo dài 2 - 3 tuần. Sự tổng hợp protein có thể góp phần trong sự tái sinh của sợi trục. Nếu tế bào thần kinh không thể sống được, những tế bào vi thần kinh đệm sẽ đóng vai trò thực bào.
Trong khi những biến đổi xảy ra ở thân tế bào thì thoái hóa Waller xảy ra ở đầu xa bắt đầu sau chấn thương khoảng 24 giờ. Tốc độ thoái hóa tùy thuộc sự hiện diện và độ dày của bao myelin. Ở những sợi trục không có bao myelin, thoái hóa sẽ xảy ra rất nhanh.
Trong vòng 24giờsauchấn thương , nhữngtơthầnkinh trongsợitrụcbiến
mất. Bào tương sợi trục gia tăng đậm độ và bắt đầu tạo thành khối. Quá trình này sẽ để lại những khoảng trống trong bao myelin hoặc trong màng tế bào Schwann nếu không có bao myelin. Ngay sau đó, bao myelin bắt đầu thoái hóa. Sau khi chấn thương khoảng 72 giờ, trong khối bào tương sợi trục, xuất hiện những vòng đồng nhất dạng nhẫn, gọi là buồng tiêu hóa (digestion chamber).
Các đại thực bào nguồn gốc thần kinh hay bên ngoài sẽ dọn dẹp các mảnh vụn dọc theo sợi trục thần kinh thoái hóa. Các tế bào Schwann tăng sinh mạnh, tạo thành những băng tế bào dày dọc theo sợi trục gọi là băng Bungner. Có lẽ những chất trung gian hóa học phóng thích do sợi myelin thoái hóa kích thích hoạt động phân bào của tế bào Schwann.
Nếu tế bào thần kinh có khả năng sống, hoạt động sản xuất chất dẫn truyền thần kinh chuyển dạng sang tổng hợp protein, quá trình tái sinh sẽ bắt đầu. Protein được tổng hợp từ thân tế bào sẽ được vận chuyển đến vị trí tổn thương góp phần trong quá trình tái sinh.
Phần xa đầu gần không bị thoái hóa sẽ mọc ra nhiều chồi không myelin trong vòng 48 giờ sau chấn thương. Những sợi không myelin này bao bọc bởi một màng đáy gọi là một đơn vị tái sinh. Mỗi đơn vị tái sinh có một đầu tăng trưởng đặc biệt gọi là nón tăng trưởng (growth cone). Những nón tăng trưởng này di động và luôn phát triển vào môi trường xung quanh.Yếu tốtăng trưởng thần kinh đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của nón tăng trưởng.
Sự phát triển của sợi trục chủ yếu hướng về phía xa do sự gia tăng áp suất bào tương sợi trục. Sự phát triển này được hướng dẫn bởi tính tương đồng của tế bào Schwann, gọilà tính hướng tế bào đồng loại. Khi cácsợitrục xâm nhập và thay thế các tế bào Schwann phía xa, hiện tượng sinh myelin cũng được kích thích và cuối cùng sợi thần kinh sẽ được bao bọc trở lại bởi bao myelin.
Một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến sự tái sinh của sợi thần kinh. Sự tăng sinh quá mức của tế bào Schwann đầu xa hoặc ống thần kinh bị phá hủy hoặc mô sẹo xung quanh xâm nhập có thể cản trở quá trình tái sinh sợi trục. Nếu sợi trục vượt qua được những cản trở trên, nó sẽ tiếp tục phát triển về phía xa và tái phân bố thần kinh vào bản vận động hoặc thụ thể cảm giác. Như vậy, trong quá trình tái sinh đầu tận cùng thần kinh có thể gia tăng so với ban đầu. Đây làcơ chế bù trừ cho những sợithần kinhbị thoái hóa và những sợi thần kinh tái sinh lạc đường.
Quá trình thoái hóa và tái sinh nêu trên xảy ra với các tổn thương thần kinh từ loại II đến loại V. Những biến đổi cấu trúc liên quan cũng xảy ra và giải thích cho sự khác nhau trong quá trình lành thương của mỗi loại tổn thương.
Trong chấn thương thần kinh loại II, sự thoái hóa sợi trục xảy ra nhưng mô kẽ thần kinh vẫn nguyên vẹn. Do cấu trúc nâng đỡ không bị phá hủy, sự tái sinh diễn ra không bị cản trở, và như vậy tiên lượng về sự hồi phục thần kinh là rất tốt.
Trong chấn thương thần kinh loại III, ống mô kẽ thần kinh bị phá hủy, bao bó ngoài và bao ngoài thần kinh còn nguyên vẹn. Do mô kẽ thần kinh bị phá hủy, mạng lưới mạch máu trong bó sợi cũng bị tổn thương, dẫn đến phù nề, xuất huyết và thiếu máu cục bộ. Mặc dù tế bào Schwann có ảnh hưởng thực sự đối với sự tái sinh, nhưng nó không thể chọn lọc sợi trục tái sinh cho mình. Mặt khác, sự phá hủy mô kẽ thần kinh cũng làm gia tăng hình thành collagen tại vị trí tổn thương, điều này có thể cản trở quá trình tái sinh của sợi trục. Do đó, sợi trục tái sinh có thể lạc hướng. Tiên lượng về sự hồi phục chức năng thần kinh trong trường hợp này vì thế kém hơn so với loại I và II.
Trong chấnthươngthầnkinhloạiIV, bao ngoài bósợibịpháhủy.Trong
trường hợp này, không chỉ sợi trục tái sinh không vào đúng ống bó sợi thần kinh mà còn có thể phát triển vào ống bó thần kinh khác. Sự phá hủy nhiều cấu trúc tạo ra nhiều khả năng khác nhau do đó khó có thể tái phân bố thần kinh và u thần kinh có thể xảy ra.
Trong chấn thương thần kinh loại V, toàn bộ bao ngoài thần kinh bị phá hủy. Trong trường hợp này, do mô sẹo xung quanh khá nhiều gây cản trở tái sinh sợi trục đúng hướng, và u thần kinh rất dễ xảy ra trong trường hợp này.
Sự lành thương của thần kinh ngoại vi có thể minh họa ở hình 3 - 17.
ÁP DỤNG LÂM SÀNG
Trên lâm sàng chúng ta không thể can thiệp vào quá trình thoái hóa hay tái sinh của thần kinh, tuy nhiên chúng ta có thể cung cấp một trường tối ưu cho sự tái phân bố thần kinh. Để đạt mục đích này, cần phải duy trì sự tiếp xúc giữa hai đầu sợi trục bị cắt sát nhau, không căng và tương đối chính xác đồng thời hạn chế tối đa sự thành lập sẹo xung quanh. Những điều kiện này có thể xảy ra tự phát (như trong trường hợp chấn thương loại II), nhưng thông thường cần phải có can thiệp phẫu thuật đúng lúc
Sản phẩm Liên quan (4)
Mũi khoan dùng trong mở tủy: Mũi khoan tròn hoặc mũi khoan trụ thuôn kim cương đầu có tác dụng cắt dùng để mở đường vào buồng tủy. Với những răng đã có chụp sứ, mũi khoan kiim loại chuyển tiếp (Tungsteng) là mũi khoan thích hợp hơn. Mũi khoan endo Z của hãng Dentsply với đầu tác dụng không có tác dụng cắt sử dụng hiệu quả để lấy trần buồng tủy và chỉnh sửa lại đường vào. Mũi…
