CÁC BÊNH XUẤT HUYẾT (HAEMORRHAGIC DISEASES)
Câu hỏi đánh giá về tình trạng chảy máu kéo dài:
- Kết quả của những lần điều trị nha khoa trước. Có bị chảy máu kéo dài sau
một lần nhổ răng đơn giản?
2. Có chảy máu dai dẳng trong hơn 24 tiếng ?
3. Đã lần nào nhập viện vì chảy máu răng ?
4. Có những vết mổ hay vết thương nào gây chảy máu kéo dài?
5. Trong gia đình có ai bị chảy máu kéo dài không ?
6. Đang dùng thuốc chống đông máu hay các loại thuốc khác ?
7. Có bị bệnh gan hay bệnh ung thư máu không ?
8. Bệnh nhân có đem theo giấy của bệnh viện cảnh báo về chiều hướng chảy
máu ?
Khám lâm sàng:
Trong khám lâm sàng, cần lưu ý các dấu hiệu biểu hiện của tình trạng thiếu máu hay ban xuất huyết. Việc khám miệng cẩn thận sẽ giúp hoạch định những kế hoạch điều trị cần được thực hiện. Trong trường hợp bệnh nhân mắc bệnh ưa chảy máu, nếu có thể được nên thực hiện nhổ tất cả những răng có chỉ định trong cùng một lần với truyền yếu tố VIII phủ trước và sau nhổ răng. Chụp X quang cũng rất cần thiết nhằm lường trước mức độ khó khăn của nhổ răng
Xét nghiệm
Chi tiết về các xét nghiệm do bác sĩ huyết học quyết định:
- Số lượng hồng cầu và huyết đồ.
- Thăm dò chức năng đông cầm máu qua:
Thời gian máu chảy
Thời gian prothrombin (Thời gian đông máu ngoại sinh TQ,PT)
Thời gian kích hoạt một phần thromboplastin
Thời gian Thrombin - Nhóm máu và phản ứng chéo
Việc đánh giá tình trạng thiếu máu là khá quan trọng, bởi vì hấu hết nó sẽ dẫn đến tình trạng chảy máu tái phát (khó tránh khỏi) và tình trạng thiếu máu sẽ càng trầm trọng hơn bởi hậu quả mất máu do phẫu thuật. Thiếu máu sẽ làm gia tăng nguy cơ trong gây mê và do vậy, cần phải điều trị trước khi tiến hành phẫu thuật. Thiếu máu cũng có thể là dấu hiệu lâm sàng cơ bản của một số bệnh gây xuất huyết, nhất là bệnh bạch cầu cấp
BAN XUẤT HUYẾT
Ban xuất huyết là kết quả điển hình của rối loạn tiểu cầu (Bảng 3) và ít có quan hệ với khiếm khuyết mạch máu. Thời gian máu chảy kéo dài nhưng chức năng đông máu vẫn bình thường. Một ngoại lệ là bệnh von Willebrand, có kèm sự thiếu hụt của một yếu tố đông máu.
Đặc điểm chung của Ban Xuất Huyết
Ban xuất huyết (chảy máu ở da hay niêm mạc, gây đốm xuất huyết, bầm máu hay thâm tím tự phát) là biểu hiện của bệnh lý gây chảy máu kéo dài sau tổn thương hay phẫu thuật. Không giống bệnh dễ chảy máu, xuất thuyết thường có ngay sau chấn thương nhưng, thường, chảy máu trong ban xuất huyết cuối cùng sẽ tự động ngừng giống quá trình đông máu bình thường.
Nhiều phụ nữ nói họ dễ bị thâm tím, nhưng những vết thâm như vậy chỉ khoảng vài milimet đường kính. Xét nghiệm về chức năng tiểu cầu cho ta biết nhiều về thời gian máu chảy, cần có thêm xét nghiệm bổ sung về độ tụ và kết dính tiểu cầu. Thiếu hụt tiểu cầu (dưới 100.000 mm3) gọi là thrombocytopenia, nhưng chảy máu tự phát thường không xuất hiện cho đến khi lượng tiểu cầu xuống dưới 50.000 mm3.
Nguyên nhân của Ban xuất huyết:
-Rối loạn tiểu cầu :
1.Ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát
2.Bệnh về mô liên kết (đặc biệt là lupus ban đỏ toàn thân)
3.Ung thư máu cấp
4.Kết hợp thuốc
5.Nhiễm HIV
-Rối loạn mạch:
1.Bệnh von Willebrand
2.Điều trị dùng corticosteroid
3.Hội chứng Ehlers-Danlos
4.Nhiễm trùng
Vị trí điển hình của ban xuất huyết vùng miệng là vùng xương khẩu cái nơi giới hạn sau của hàm giả chạm vào niêm mạc. Một số dấu hiệu khác như chảy máu nướu quá nhiều và mụn nước.
Ban xuất huyết do giảm tiểu cầu tự phát (Idiopathic thrombocytopenic purpura)
Nguyên nhân trực tiếp là do tự kháng thể IgG gắn kết với tiểu cầu. Lượng tiểu cầu trong máu ngoại vi thấp.
Bệnh có thể gặp ở trẻ em hoặc bé gái vị thành niên, và dấu hiệu đầu tiên có thể là chảy máu nướu lan rộng hay xuất huyết sau khi nhổ răng. Thường thấy là chảy máu tự phát ngoài da (vết tím trên da ngoài miệng).
Theo dõi, kiểm soát
Ban xuất huyết do giảm tiểu cầu thường có phản ứng lại, ít nhất trong thời gian ngắn, với corticosteroid (thường dùng trong phẫu thuật cấp cứu). Sử dụng lâu dài corticosteroid khá nguy hiểm. Một số trường hợp có thể tự hồi phục được nhưng với các trường hợp nặng thì phải cắt bỏ lách (splenectomy). Tuy nhiên, 10-20% trường hợp không có đáp ứng lại với cách điều trị, và, hiện tại bệnh dễ chảy máu đã có thể kiểm soát được, như một số trường hợp phức tạp của bệnh xuất huyết. Để chữa trị phẫu thuật, có thể truyền tiểu cầu đặc vào, nhưng cũng có thể cho thuốc ức
chế miễn dịch để ngăn kháng thể phá hủy hồng cầu. Cũng như với các bệnh tiểu cầu khác, không nên dùng thuốc aspirin và thuốc kháng viêm giảm đau khác.
Ban xuất huyết có liên quan với HIV
Sự giảm tiểu cầu tự miễn có thể làm nặng thêm sự nhiễm HIV và có thể là một dấu hiệu nhận biết HIV sớm. Những đốm xuất huyết trong miệng, đặc biệt ở phụ nữ trẻ, nên xem xét khả năng có thể này và cũng cần phân biệt với sarcom miệng Kaposi bằng xét nghiệm về sự đông máu và nếu cần, có thể làm sinh thiết.
Ban xuất huyết có liên quan với thuốc
Khá nhiều thuốc, đặc biệt là aspirin, làm cản trở chức năng của tiểu
cầu.(Bảng 4). Một số khác hoạt động như kháng nguyên và gây sự phá hủy miễn dịch ở tiểu cầu và ngăn chức năng của tủy xương gây giảm toàn thể tiểu cầu hay thiếu máu không tái tạo (pancytopenia, aplastic anaemia) dẫn đến ban xuất huyết có dấu hiệu điển hình sớm. Thuốc thường gây thiếu máu không tái tạo ở Anh là phenylbutazone.
Nếu ban xuất huyết lớn dần, cần phải ngưng thuốc, nhưng trong bệnh thiếu máu không hoàn nguyên thì không thể cầm máu khi ngưng thuốc và có thể gây chết.
Thuốc có liên quan đến sự giảm tiểu cầu:
- Chloramphenicol
2. Phenylbutazone
3. Indomethacin
4. Thiazid diuretics
5. Quinine và quinidine
Ban xuất huyết tại chỗ vùng miệng
Bọc máu thường xuất hiện trong niêm mạc miệng sau một chấn thương nh
không được chú ý, nhưng không có một khiếm khuyêt cầm máu toàn thân nào.
Những bọc máu đó có thể hình thành ở họng gây cảm giác nghẹn (angina bullosa haermorrhagica). Vỡ một mụn nước sẽ gây loét. (Hình 2 & 5).
Cần có xét nghiệm về máu để loại trừ ban xuất huyết toàn thân, và bệnh
nhân có thể chắc rằng mình không bị bệnh.
Bệnh von Willebrand
Bệnh von Willebrand có cả hai đặc điểm là chảy máu kéo dài và thiếu hụt yếu tố VII. Bệnh thường do nhận một nhiễm sắc thể thường trội từ bố hay mẹ, do đó cả nam và nữ đều bị ảnh hưởng.
Thiếu hụt yếu tố VII thường ít được so sánh với bất thường tiểu cầu, do đó ban xuất huyết là sự biểu hiện khá thường thấy của bệnh. Tuy nhiên, Một số bệnh nhân có lượng yếu tố VII đủ nhỏ để gây ra một bất thường đông máu có ý nghĩa trên lâm sàng. Khuyết tật tiểu cầu có thể điều chỉnh được với desmopressin, được cho là đủ khả năng sửa chữa các thiếu hụt nghiêm trọng yếu tố VII. Trong trường hợp thiếu hụt nghiêm trọng yếu tố VII hiếm gặp như trong lúc mổ đã được giải quyết cùng cách như với bệnh Haemophilia A. Dù sao, yếu tố VII vẫn còn hoạt động trong máu trong một thời gian dài đáng kể.
II.Rối loạn đông máu
Nguyên nhân:
- Thiếu hụt di truyền các yếu tố trong huyết tương :
Haemophilia A (chủ yếu)
Haemophilia B
Bệnh von Willebrand với lượng yếu tố VII thấp.
2. Khiếm khuyết đông máu mắc phải :
Thiếu hụt vitamin K
Điều trị chống đông
Bệnh gan
- Haemophilia A
Bệnh dễ chảy máu (haemophilia) là một rối loạn đông máu nặng và khá thường gặp.Haemophilia A (thiếu hụt yếu tố VIII) có tỉ lệ mắc khoảng 6/100.000 người và xuất hiện nhiều gấp 10 bệnh Haemophilia B (Bệnh Christmas, thiếu hiệu yếu tố IX). Lúc trước, nhổ răng ở người bị haemophilia từng gây chết, và hiện giờ nó vẫn là một cấp cứu hay gặp vì thế haemophilia cần điều trị đặc biệt.
Haemophilia nặng điển hình gây hậu quả ở trẻ nhỏ, thường gây chảy máu vào cơ hay các khớp sau các chấn thương nhẹ. Ngược lại, haemophilia nhẹ ( lượng yếu tố VIII trên 25%) có thể không gây ra triệu chứng nào tới khi bị thương, phẫu thuật hay nhổ răng làm đông máu chảy kéo dài. Bệnh này có thể không phát hiện cho đến tuổi trưởng thành. Chảy máu nặng và kéo dài lan sâu vào mô mềm khi có chích thuốc giảm đau. Thường nguy hiểm ở nhóm răng dưới vì đám rối tĩnh mạch tập trung ở nơi này nên có thể gây dò máu xuống thanh môn của thanh quản.Ngay cả một sự thâm nhiễm dưới niêm cũng có cơ hội gây hậu quả nặng.
Đặc điểm lâm sàng
Như đã nói ở trên, một bệnh sử gia đình dương tính rất quan trọng. Tuy
nhiên, hơn 30% người mắc bệnh haemophilia thường có bệnh sử gia đình âm tính với bệnh, và haemophilia chỉ được phát hiện khi có xuất huyết sau nhổ răng.
Ngược lại, cần phải chắc rằng bệnh nhân đã từng đi nhổ răng hay cắt amiđan mà không chảy máu nặng thì không phải bị haemophilia.
Tiêu biểu là, chảy máu bắt đầu sau một thời gian chờ ngắn do tiểu cầu và
mạch đáp ứng tạo ra giai đoạn cầm máu khởi đầu. Nếu không chữa trị, chảy máu dai dẳng có thể tiếp diễn cả tuần đến khi bệnh nhân chết. Chú ý rằng ép bông gòn, khâu vết thương hay những biện pháp cầm máu tại chỗ khác đều không hiệu quả.
Tràn máu khớp (haemarthroses) là một biến chứng đã được công nhận của haemophilia nhưng nguy hiểm hầu hết là xuất huyết trong sọ. Chảy máu sâu trong mô có thể lan rộng xuống cổ và làm tắc khí đạo. Nhiều bệnh nhân haemophilia là người mang HBV, HCV hay nhiễm HIV do là không chữa bệnh máu. Sự hình thành kháng thể với yếu tố VIII là một biến chứng khác
Qui tắc kiểm soát bệnh haemophilia:
- Bệnh sử
2. Tìm trong xét nghiệm (xem bảng 2)
Thời gian kích hoạt một phần enzym thromboplastin kéo dài
Thời gian đông máu ngoại sinh bình thường
Thời gian chảy máu bình thường
Lượng yếu tố VII thấp
3. Chăm sóc răng thường xuyên và thật kỹ để tránh phải nhổ răng
4. Lập kế hoạch trước chữa răng đối với các răng bắt buộc phải nhổ hay làm các
phẫu thuật khác
5. Có liệu pháp thay thế trước chữa răng.
6. Dự phòng trước chữa răng.
Qui tắc theo dõi và kiểm soát
Trước phẫu thuật, cần chụp phim tia X để chặn trước các biến chứng từ những bệnh không biết trước và quyết định về sự cần thiết của bất kỳ sự nhổ răng nào. Cần phải thường xuyên sắp xếp để chuyển bệnh nhân vào viện khẩn cấp. Thời gian để thay thế liệu pháp thích hợp đưa ra phải thật ngắn. Khi đưa ra liệu pháp chữa trị thay thế, càng nhiều loại phẫu thuật thích hợp phải thống nhất khi hội chẩn. Cần hiểu biết trong lập kế hoạch điều trị và nghĩ khả năng có thể xảy ra rằng lần phẫu thuật tới sẽ tại nơi mà không có liệu pháp thay thế hay đã xuất hiện kháng thể với yếu tố VIII trong máu bệnh nhân.
Lượng yếu tố VIII từ 50% đến 75% là cần thiết cho nhổ răng, và sự cần có yếu tố VIII dựa trên lượng huyết thanh và mức nghiêm trọng đã dự đoán trước của chấn thương phẫu thuật. Cũng thường cần phải cho acid tranexamic hay demopressin để giảm lượng yếu tố VIII cần thiết.
Sau phẫu thuật, một kháng sinh như penicillin đường uống (mỗi lần 250mg, 4 lần/1 ngày, trong suốt 7 ngày) thường được cho để giảm cơ hội nhiễm trùng vết thương và xuất huyết lần hai. Độ nguy hiểm của chảy máu cao nhất trong ngày làm phẫu thuật và lặp lại từ 4 đến 10 ngày sau phẫu thuật. Nếu chảy máu xuất hiện bất kỳ lúc nào sau phẫu thuật, cần cho dùng yếu tố VIII hay đưa ra kế hoạch phòng ngừa ngày thứ tư và thứ năm sau phẫu thuật. Quản lý lượng acid tranexamic thường liên tục trong 10 ngày. Không dùng aspirin và các thuốc giảm đau khác.
Thói quen thường thấy của ngành Răng Hàm Mặt là hay dùng các thuốc
giảm đau để làm dịu cơn đau, để ngăn ngừa nguy hiểm của tổn thương thành mạch.
Hiện tại bệnh nhân mắc haemophilia cần có thuốc chứa yếu tố VIII dự trữ riêng của mỗi người trong trường hợp khẩn cấp, Những vấn đề xảy ra sẽ dễ kiểm soát.
Tuy nhiên, cũng cần phải kiểm tra yếu tố VIII đã sử dụng.
Nhổ răng khi có haemophilia nhẹ có thể dùng thuốc chống phân giải
fibrinogen, đặc biệt hay dùng acid tranexamic hoặc demopressin hơn là yếu tố VIII. Ở những bệnh nhân có kháng thể với yếu tố VIII, cần cho một phần nhỏ chất ức chế vòng yếu tố VIII.
Bệnh Christmas (Haemophilia B)
Bệnh này cũng do di truyền cùng kiểu, biểu hiện lâm sàng giống hệt
haemophilia A. Tuy nhiên, yếu tố IX thường ổn định hơn yếu tố VIII. Một phần nhỏ yếu tố IX đã được làm khô được dùng để thay thế
Yếu tố IX vẫn còn hoạt động trong máu hơn 2 ngày, có thể thay cách điều trị trong khoảng thời gian dài hơn đối với haemophilia A. Các qui tắc kiểm soát haemophilia A và B tương đối giống nhau.
Khiếm khuyết đông máu mắc phải
Trên hết, những khiếm khuyết này thường gặp hơn các khiếm khuyết do di truyền.
Các rối loạn đông máu mắc phải quan trọng:
- Thiếu vitamin K
2. Chất chống đông
3. Suy chức năng gan
Thiếu hụt Vitamin K
Các nguyên nhân bao gồm vàng da tắc mật, hay ít gặp hơn là chứng kém
hấp thu. Nguyên nhân chính gây vàng da tắc mặt (obstructive jaundice) là viêm gan, sỏi mật hay carcinome tuyến tụy.
Nhổ răng hay làm phẫu thuật tốt nhất nên chờ cho đến khi chức năng cầm
máu của cơ thể được phục hồi. Trong cấp cứu, có thể dùng Vitamin K, tốt nhất là qua đường uống, và tính hiệu quả của nó được kiểm tra dựa trên thời gian đông máu ngoại sinh PT. Nếu sau đó không trở lại bình thường trong 48 giờ thì chắc chắn bị suy chức năng nhu mô gan.
Điều trị chống đông
Chất chống đông coumarin, đặc biệt là wafarin, thường dùng trong nghẽn
mạch do huyết khối, nó có thể làm nặng thêm chứng rung tâm nhĩ (atrial
fibrillation) hay chèn ép van tim nhân tạo. Các bệnh dưới đây có thể ảnh hưởng việc xử trí trong khi hành nghề Nha hơn là chữa trị. Chức năng đông máu cần được kiểm tra thường xuyên để duy trì Prothrombin time. Người ta nói rằng chỉ số INR (International normalised ratio) là 2-3 trong hầu hết các ca và 3-4.5 ở những bệnh nhân có van tim nhân tạo. Có thể nhổ răng mà biết là an toàn với chỉ số INR là 2-3, nhưng một mình INR không đủ tin cậy đối với chức năng cầm máu.
Để đề phòng, chỉ nên nhổ một vài răng trong 1 lần chữa, nên hạn chế xuất hiện vết thương, và lỗ răng cần được đặt 1 lớp cellulose oxy hóa. Do nguy hiểm của sự tái tạo lại cục huyết khối, cần ngưng liệu pháp chống đông. Đối với những phẫu thuật lớn, cần dừng ngay liệu pháp chống đông nếu bác sĩ đồng ý. Nếu chảy máu nặng bắt đầu, cần cho thuốc có chứa tranexamic acid, nhưng, nếu vẫn không kiềm được thì phải cho ngay Vitamin K.
Chống đông thời gian ngắn với heparin thường dùng trước khi thận thẩm tách. Heparin chỉ có hiệu quả khoảng 6 giờ. Nhổ răng hay phẫu thuật có thể chờ trong 12-24 giờ sau lần dùng heparin cuối, khi đạt hiệu quả của việc thẩm tách thận cao nhất.
Bệnh gan
Các khuynh hướng xuất huyết có thể do chứng vàng da tắc mật (obstructive jaundice) hay tổn thương gan nặng. Trong bệnh vàng da tắc mật, khả năng hấp thu
Vitamin K có thể bị yếu đi. Viêm gan do virus hay chứng nghiện rượu là nguyên nhân quan trọng gây suy thoái gan,có thể gây mất khả năng chuyển hóa Vitamin K, ảnh hưởng tới việc sản xuất các yếu tố đông máu. Chứng xuất huyết rất khó kiểm soát. Trong bệnh gan nhẹ, vitamin K còn có hiệu quả. Nhưng khi suy gan nặng, vitamin K không còn tác dụng, lúc đó dùng tranexamic acid hay truyền huyết tương có thể kiểm soát được sự chảy máu.
THEO DÕI VÀ KIỂM SOÁT CHẢY MÁU KÉO DÀI
Các bệnh nhân quay lại phòng mạch với chảy máu kéo dài từ lỗ răng đã nhổ là một vấn đề thường gặp. Nó không thật sự là 1 ca cấp cứu, ngoại trừ lâu sau đó bệnh nhân và bạn bè họ được báo nguy. Chỉ một lượng mất máu nhỏ với nước bọt cũng tạo dấu ấn về sự mất máu đáng kể.
Đầu tiên cần cho bệnh nhân và người nhà an tâm về việc chữa răng. Cần giảm đau tại chỗ cho bệnh nhân và làm sạch miệng để phát hiện nơi chảy máu. Bất cứ cạnh sần sùi nào của hốc răng cần được làm sạch, các bờ khớp với nhau và các vết khâu phải thật gọn trên miệng. Có thể đặt một miếng Surgicel nhỏ hay gạc fibrin trong hốc miệng trước, nhưng đường khâu vết thương là một biện pháp đầu tiên.
Khi bệnh nhân bình tĩnh thì nên hỏi về bệnh sử chảy máu của gia đình, hay các nguyên nhân gây xuất huyết khác cần được tìm hiểu sớm hơn.
Cần để bệnh nhân dưới sự n sát của bác sĩ để chắc rằng chảy máu đã hoàn toàn bị chế ngự. Nhưng giọt máu rỉ dưới mô bị khâu gợi ý một vài bệnh xuất huyết và hiện tượng này, hoặc có tiền sử gia đình bị, cần phải được chỉ định đưa vào bệnh viện, vì chảy máu kéo dài là một biểu hiện đã được chứng nhận đôi khi là do
haemophilia.
