I - CHĂM SÓC RĂNG MIỆNG CHO NHỮNG BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ BẰNG XẠ TRỊ
1. Ảnh hưởng của tia xạ đối với các cấu trúc xoang miệng
Xạ trị là phương pháp điều trị phổ biến để điều trị các bệnh lý ác tính vùng đầu cổ. Về mặt lý
tưởng, tia xạ sẽ tiêu diệt các tế bào tân sinh và ít ảnh hưởng đến tế bào bình thường, tuy nhiên trong
thực tế, điều này không bao giờ đạt được và tia xạ luôn gây ra một số tác động bất lợi. Với liều điều
trị thích hợp, tia xạ có thể tiêu diệt bất cứ tế bào tân sinh nào nhưng mô lành xung quanh cũng có thể
hấp thu một lượng tia xạ.
Xạ trị tiêu diệt tế bào ung thư và lành mạnh bằng cách ảnh hưởng đến quá trình sinh sản và tăng
trưởng của nhân tế bào. Các tế bào có chu kỳ tế bào càng ngắn càng dễ nhạy cảm với tia xạ, tế bào
tân sinh thường có tốc độ sinh sản nhanh hơn tế bào bình thường nên bị tiêu diệt đầu tiên, ngoài ra
một số các tế bào lành mạnh khác có chu kỳ tế bào ngắn như tế bào tạo máu, tế bào biểu mô và tế
bào nội mô cũng bị ảnh hưởng ngay khi bắt đầu xạ trị.
Niêm mạc miệng thường bị ảnh hưởng sớm nhất khi xạ trị, các tổn thương ở trong và xung
quanh miệng đều do sự phá hủy các mạch máu. Tuyến nước bọt và xương tuy không nhạy cảm với
tia nhưng do có nhiều mạch máu nên cũng bị ảnh hưởng lâu dài về sau.
1.1. Ảnh hưởng của tia xạ đối với niêm mạc miệng
Biểu hiện đầu tiên là một ban đỏ, xuất hiện sau một đến hai tuần, có thể tiến triển nặng hơn thành
một mảng viêm có hay không có loét. Có thể kèm theo đau dữ dội và khó nuốt làm bệnh nhân khó ăn
uống, các phản ứng này sẽ giảm dần sau khi kết thúc quá trình xạ trị. Về mặt lâm sàng, rối loạn
thường gặp sớm nhất là mất vị giác, rối loạn này phục hồi dần tùy thuộc vào số lượng và chất lượng
các tuyến nước bọt còn lại sau điều trị.
Ảnh hưởng lâu dài của xạ trị đối với niêm mạc miệng là tình trạng chậm lành thương ngay cả sau
chấn thương nhẹ do cấu trúc của lớp biểu mô trở nên mỏng và ít sừng hóa hơn, lớp dưới biểu mô ít
mạch máu và bị xơ hóa khiến niêm mạc trở nên cứng và kém đàn hồi. Chỉ cần một chấn thương nhẹ
cũng gây loét, chậm lành thương và đôi khi khó phân biệt với các tổn thương ác tính tái phát,...
1.2. Ảnh hưởng của tia xạ đối với tuyến nước bọt
Tế bào biểu mô của tuyến nước bọt tuy có chu kỳ tế bào rất chậm nhưng do tia xạ phá hủy các
mạch máu nhỏ nên mô tuyến bị teo, xơ hóa, và thoái hóa. Biểu hiện lâm sàng là khô miệng do giảm
sản xuất nước bọt, mức độ trầm trọng tùy thuộc vào số lượng tuyến nước bọt nằm trong vùng được
chiếu xạ, đây là triệu chứng rất khó chịu cho bệnh nhân. ảnh hưởng của khô miệng đối với vùng
miệng rất rõ ràng vì nước bọt là yếu tố bảo vệ chính của mô vùng miệng, nên thiếu nước bọt gây ra
các biến chứng nghiêm trọng khác như sâu răng do xạ trị, sâu răng có thể tiến triển nhanh và ở nhiều
vị trí dẫn đến nhiễm trùng trong xương hàm. Ngoài ra viêm nha chu cũng tăng nhanh khi thiếu nước
bọt và bệnh nhân còn có thể bị giảm vị giác, khàn tiếng và khó nuốt.
Điều trị khô miệng:
Sau xạ trị, bệnh nhân thường bị khô miệng kéo dài, rối loạn này thường không ngăn ngừa được
và không cải thiện trong một số trường hợp. Cách điều trị đơn giản nhất là uống từng ngụm nước
nhỏ liên tục suốt ngày, cũng có thể dùng nước bọt nhân tạo, trong thành phần nước bọt nhân tạo có
chứa các ion và một số thành phần khác như glycerin để bắt chước hoạt động bôi trơn của nước bọt,
tuy nhiên do không có các prôtêin bảo vệ nên bệnh nhân vẫn bị những vấn đề do khô miệng gây ra.
Một phương pháp điều trị khác là kích thích mô tuyến nước bọt còn lại của bệnh nhân bằng cách
dùng các thuốc cường đối giao cảm như pilocarpin để làm tăng tiết nước bọt, cách điều trị này giúp
cải thiện các triệu chứng khô miệng sau xạ trị mà không kèm những tác dụng bất lợi khác.
1.3. Ảnh hưởng của tia xạ đối với xương
Một trong những di chứng trầm trọng nhất sau xạ trị vùng đầu cổ là hoại tử xương do tia. Về cơ
bản, hoại tử xương do tia là tình trạng xương bị chết do tia xạ hủy hoại các mạch máu trong xương.
Các tế bào xương còn sống do có chu kỳ tế bào dài nên việc tự sửa chữa không hiệu quả, quá trình
tái cấu trúc bình thường của xương không thực hiện được. Xương hàm dưới đặc và ít mạch máu hơn
xương hàm trên, vì thế ở hàm dưới thường có những vết loét không lành và hoại tử xương do tia.
1.4. Ảnh hưởng khác của tia xạ
Hệ vi khuẩn thường trú ở niêm mạc đóng vai trò quan trọng trong phản ứng viêm và quá trình
lành thương ở niêm mạc, hệ vi khuẩn này bị thay đổi ở bệnh nhân xạ trị với sự gia tăng của vi khuẩn
kỵ khí và nấm Candida albicans, sự thay đổi này có thể do tự bản thân tia xạ hoặc là kết quả từ rối
loạn khô miệng. Điều trị bằng cách dùng các thuốc kháng nấm tại chỗ như Nystatin hay thuốc súc
miệng như chlorexidin 0,1% (Peridex). Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy việc dùng thuốc súc miệng
chlorexidin 0,1% trong suốt thời gian xạ trị giúp giảm đáng kể các triệu chứng viêm ở niêm mạc
nhưng vấn đề này vẫn còn đang được tranh luận.
2. Cách xử trí đối với bệnh nhân xạ trị
2.1. Đánh giá bệnh nhân trước khi xạ trị
Biến chứng nguy hiểm nhất của xạ trị là hoại tử xương, đa số bệnh nhân bị biến chứng này từ
những răng còn lại sau xạ trị. Vì thế bác sĩ cần phải đặt ra cách xử trí đối với những răng này trước
xạ trị, có nên nhổ hay không? Và chỉ định nhổ sẽ được cân nhắc tùy thuộc vào nhiều yếu tố.
– Tình trạng các răng còn lại: nên nhổ các răng có tiên lượng đáng nghi ngờ hay kém trước khi
xạ trị, nếu tình trạng nha chu càng kém, bệnh nhân càng dễ bị sâu răng và viêm nha chu tiến triển sau
xạ trị. Nên nhổ răng ngay cả khi còn nghi ngờ mặc dù điều này có vẻ trái với các nguyên tắc điều trị
nha khoa thông thường, nhưng sẽ tránh cho bệnh nhân biến chứng hoại tử xương do tia về sau.
– Nhận thức nha khoa của bệnh nhân: cần đánh giá việc chăm sóc răng miệng của bệnh nhân
qua tình trạng hiện tại của răng và mô nha chu. Ở bệnh nhân có vệ sinh răng miệng và sức khỏe răng
miệng tốt, bác sĩ nên giữ lại càng nhiều răng càng tốt. Ngược lại, nếu bệnh nhân không chú ý đến sức
khỏe răng miệng từ trước, khi xạ trị họ sẽ càng khó giữ vệ sinh răng miệng, nhất là khi có thêm biến
chứng khô miệng và đau dữ dội ở vùng miệng. Chuẩn bị bệnh nhân trước xạ trị tương tự, chuẩn bị
bệnh nhân trước chỉnh hình, nếu bệnh nhân không chăm sóc vệ sinh răng miệng tốt sẽ dễ gặp các
biến chứng sau khi gắn các mắc cài.
– Xạ trị tức thì: nếu bệnh nhân có yêu cầu xạ trị gấp, không đủ thời gian để nhổ răng và tạo sự
lành thương ban đầu ở vùng nhổ răng; trong trường hợp này, bác sĩ có thể giữ lại răng nhưng phải
hợp tác chặt chẽ với bệnh nhân trong suốt quá trình xạ trị và về sau để cố gắng duy trì tình trạng răng
miệng tốt nhất.
– Vị trí xạ trị. nếu có càng nhiều tuyến nước bọt và xương nằm trong vùng bức xạ thì khô miệng
và tổn thương mạch máu ở xương hàm càng gia tăng. Vì thế, bác sĩ nha khoa nên thảo luận với bác sĩ
xạ trị để biết vị trí chùm tia và ước lượng mức độ khô miệng và biến đổi xương có thể xảy ra. Nếu
chỉ có khô miệng đơn thuần sẽ không nguy hiểm khi răng còn nguyên và xương hàm vẫn lành mạnh.
Khô miệng khi kết hợp với chiếu tia vào xương mới gây ảnh hưởng nghiêm trọng. Ở bệnh nhân sẽ xạ
trị tuyến nước bọt chính và một phần hàm dưới, nên cân nhắc việc nhổ răng trước xạ trị. Thông
thường, nên hoãn xạ trị 1 đến 2 tuần để có đủ thời gian lành thương ở chỗ nhổ răng.
– Liều xạ trị: liều xạ càng cao thì tổn thương mô càng nhiều vì thế bác sĩ nha khoa cần thảo luận
với bác sĩ xạ trị về liều lượng tia xạ dự kiến cho từng bệnh nhân nhằm đạt hiệu quả điều trị và làm
giảm tối thiểu tổn thương mô. Từ đó bác sĩ sẽ quyết định việc nhổ răng cho bệnh nhân. Ví dụ: ung
thư tế bào gai chiếm gần 90% các ung thư ở xoang miệng và có chỉ định điều trị bằng tia xạ với liều
6000rads so với các ung thư khác như ung thư hạch, cần lượng tia xạ ít hơn và mô ít bị tổn thương
hơn. Khi tổng liều dưới 5000rads, các tác dụng phụ lâu dài như khô miệng và hoại tử xương hàm do
tia giảm đáng kể.
2.2. Chuẩn bị răng miệng trước xạ trị và duy trì sau khi xạ trị
Nên khám kỹ các răng được bảo tồn để phát hiện các bệnh lý và cố gắng duy trì ở tình trạng tốt
nhất. Các biện pháp phòng ngừa trước xạ trị bao gồm làm máng nhựa cho bệnh nhân mang gel fluor
trong suốt quá trình xạ trị, hướng dẫn kỹ lưỡng các biện pháp vệ sinh răng miệng và cách đánh giá,
mài nhẹ các múi răng quá nhọn để giảm các kích thích cơ học trên các múi răng này, khuyên bệnh
nhân nên ngừng hút thuốc và uống rượu trước khi xạ trị vì đây là những tác nhân kích thích gây hủy
hoại mô mềm.
Trong khi xạ trị, bệnh nhân nên súc miệng với nước muối sinh lý nhiều lần trong ngày, có thể sử
dụng nước súc miệng có chứa chlorhexidine hai lần mỗi ngày để giảm lượng vi khuẩn và nấm trong
miệng, nên khám định kỳ để bác sĩ theo dõi và đánh giá tình trạng vệ sinh răng miệng. Nếu phát hiện
nhiễm nấm Candida albicans, thoa tại chỗ nystatin hoặc clotrimazol trên bề mặt niêm mạc. Bác sĩ
cần đánh giá độ há miệng của bệnh nhân trong suốt thời gian xạ trị vì tia xạ có thể gây xơ hóa các cơ
nhai làm bệnh nhân khó há miệng, nếu cần nên hướng dẫn bệnh nhân các phương pháp vật lý trị liệu
để duy trì độ há miệng. Tất cả bệnh nhân nên được theo dõi cân nặng để xác định tình trạng dinh
dưỡng thích hợp hay không, vì tình trạng viêm niêm mạc và khô miệng làm bệnh nhân rất khó ăn
uống, dễ gây suy dinh dưỡng dẫn đến lành thương chậm và suy kiệt, nếu cần thiết phải cho ăn qua
ống thông mũi dạ dày để duy trì tình trạng dinh dưỡng hợp lý.
Sau khi xạ trị, bệnh nhân cần khám định kỳ sau mỗi 4 đến 6 tháng, được hướng dẫn sử dụng
khay chứa gel fluor 1% tự mang tại nhà mỗi ngày để làm giảm sâu răng do xạ trị hay dùng các chế
phẩm tại chỗ có fluor khác như ngậm hay súc miệng bằng fluor.
2.3. Nhổ răng trước xạ trị
Nguyên tắc chính nên nhổ răng không gây sang chấn, tuy nhiên không chú trọng nhiều đến việc
bảo tồn xương, sau khi nhổ răng cố gắng lấy hết những gờ xương ổ xung quanh răng để có thể khâu
đóng kín vết thương được vì với thời gian bắt đầu tác động của tia xạ, quá trình sửa chữa bình
thường ở xương bị suy giảm nên bất kỳ bờ xương bén nhọn nào đều có thể gây loét niêm mạc và làm
lộ xương bên dưới. Vì thế nên nhổ răng theo phương pháp phẫu thuật: lật vạt nhẹ nhàng, không sang
chấn để mô mềm mau lành thương, loại bỏ xương nhẹ nhàng, dùng mũi khoan hoặc giũa xương để
làm nhẵn bờ xương bén nhọn, bơm rửa kỹ và khâu kín vết thương. Chỉ định dùng kháng sinh phòng
ngừa sau nhổ răng trong những trường hợp này. Cần chú ý rằng bác sĩ phải chạy đua với thời gian vì
nếu không lành thương được, sẽ phải hoãn xạ trị, nếu tiếp tục xạ trị thì vết thương sẽ rất khó lành sau
vài tháng, thậm chí cả năm.
Khoảng thời gian giữa nhổ răng và bắt đầu xạ trị chưa xác định rõ ràng, thông thường thì chiếu
xạ càng sớm, càng có lợi cho bệnh nhân và khi mô mềm lành thương thì có thể bắt đầu xạ trị, khoảng
thời gian này từ 7 đến 14 ngày sau nhổ răng, đây là thời gian đủ để có hiện tượng tái tạo biểu mô.
Tuy nhiên, nếu cần thiết có thể hoãn xạ trị 3 tuần sau nhổ răng để đảm bảo cho sự lành thương ở mô
mềm xảy ra hoàn toàn hơn. Nếu vết thương tại chỗ nhổ răng không lành, việc xạ trị phải hoãn lâu
hơn nữa, trong trường hợp này, cần chăm sóc vết thương mỗi ngày và dùng kháng sinh toàn thân cho
tới khi mô mềm lành thương.
Nếu bệnh nhân có răng khôn hàm dưới mọc lệch hay ngầm một phần, nên nhổ răng để ngăn ngừa
biến chứng nhiễm trùng quanh thân răng. Còn nếu răng còn ngầm hoàn toàn trong xương, nên để lại
vì sẽ mất nhiều thời gian cho việc nhổ và lành thương.
2.4. Nhổ răng sau khi xạ trị
Có thể nhổ răng sau khi xạ trị không và nên nhổ như thế nào? Đây là câu hỏi gây nhiều tranh
luận khác nhau, việc nhổ răng sau khi xạ trị là can thiệp không mong muốn đối với đa số các bác sĩ
vì có thể gây ra các hậu quả không dự tính trước được.
Câu trả lời cho câu hỏi trên chắc chắn là được nhưng quan trọng hơn cả là thực hiện như thế nào?
Nếu cần phải nhổ răng, bác sĩ có thể tiến hành theo cả hai phương pháp nhổ thông thường hay nhổ
phẫu thuật kèm tạo hình xương ổ và đóng kín vết thương, cả hai phương pháp đều có kết quả giống
nhau với tỷ lệ hoại tử xương do tia tương đương. Can thiệp nhổ răng ở bệnh nhân sau xạ trị cần thực
hiện như sau: sử dụng kháng sinh toàn thân loại phổ rộng, liều cao, thời gian dài trước khi nhổ răng,
việc nhổ răng nên thực hiện dưới gây mê để tránh sang chấn do đâm kim hay gây tê với thuốc tê
không có adrenalin, vì làm cho xương kém nuôi dưỡng và dễ hoại tử, can thiệp nhổ răng phải thật
nhẹ nhàng, sau khi nhổ nên nạo sạch tổn thương và dùng kìm bấm xương làm nhẵn bờ xương, khâu
kín vết thương.
Có một kỹ thuật tương đối hiệu quả và phổ biến giúp giảm hoại tử xương khi nhổ răng sau xạ trị
là dùng oxy cao áp, đây là kỹ thuật dùng oxy dưới áp lực truyền tới bệnh nhân để làm tăng sự oxy
hóa tại chỗ mô và tăng cung cấp oxy từ mạch máu vào những vùng mô thiếu oxy.
Do có nhiều ý kiến tranh luận về việc nhổ phẫu thuật cho những bệnh nhân vừa xạ trị, hiệu quả
của cách điều trị oxy cao áp và các biến chứng hoại tử xương sau nhổ răng nên cần phải thận trọng
khi can thiệp nhổ răng cho bệnh nhân sau xạ trị.
2.5. Chăm sóc bệnh nhân hoại tử xương hàm đang tiến triển
Các tổn thương ở niêm mạc và hoại tử xương hàm tiếp diễn sau xạ trị thường xảy ra ở hàm dưới,
biến chứng này thường gặp khi lượng tia lớn hơn 6500rads và ít gặp nếu lượng tia dưới 4800rads.
Trên lâm sàng, bệnh nhân thường đau dữ dội.
Xử trí bao gồm: khuyên bệnh nhân không nên tiếp tục mang hàm giả, cố gắng duy trì tình trạng
sức khỏe răng miệng thật tốt, bơm rửa vết thương để loại trừ các mảnh mô hoại tử. Chỉ dùng kháng
sinh toàn thân khi cần thiết vì hoại tử xương do tia thật sự không phải là nhiễm trùng xương mà là
một vết thương không lành do thiếu oxy nuôi dưỡng, ngoài ra lượng máu đến mô giảm nên kháng
sinh toàn thân cũng không đến được vùng mô hoại tử để thực hiện chức năng. Tuy nhiên, trong
trường hợp có nhiễm trùng thứ phát cấp tính phải dùng kháng sinh nhằm ngăn ngừa nhiễm trùng lan
rộng. Phải lấy hết các mảnh xương hoại tử và cố gắng khâu đóng kín mô mềm bên trên vùng xương
bị lộ. Thông thường các vết thương có kích thước nhỏ hơn 1cm sẽ lành thương sau vài tuần đến vài
tháng. Đối với các vết thương lớn cần can thiệp phẫu thuật cắt đoạn xương bị hoại tử và khâu đóng
mô mềm che phủ bờ xương lành còn lại. Hiện nay có nhiều kỹ thuật mới hỗ trợ cho điều trị như: liệu
pháp oxy cao áp, ghép xương, kỹ thuật ghép vi mạch rời. Các miếng ghép do có nguồn mạch máu
nuôi dưỡng từ các nhánh nối với các mô bình thường xung quanh nên lành thương tốt.
2.6. Thực hiện cắm ghép trên bệnh nhân xạ trị
Thực hiện phục hình trên những bệnh nhân mất răng kèm xạ trị gặp nhiều khó khăn, nhất là khi
bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt bỏ khối u ác tính, cấu trúc giải phẫu bình thường của mô nâng đỡ
nền hàm bị thay đổi, lưỡi có thể bị cắt bỏ một phần, xương bị tiêu nhiều nên hàm không tựa lên
được, mô mềm bị biến dạng hay được ghép từ những vùng lân cận nên không khít sát với nền xương
bên dưới. Tất cả những vấn đề trên khiến cho không thể thực hiện được phục hình thông thường, vì
thế phục hình trên implant là cách lựa chọn thích hợp nhất nhằm bảo đảm chức năng cho bệnh nhân.
Trong nhiều năm qua, đã có một số chống chỉ định tương đối việc cắm ghép implant nha khoa ở
bệnh nhân có tiền sử xạ trị do tia xạ có tác động lên mô xương và mô mềm vùng nhận implant, và đã
có nhiều báo cáo cho thấy tỷ lệ thành công của việc đặt implant vào vùng mô bị chiếu xạ thấp hơn ở
vùng không chiếu xạ. Tuy nhiên, lợi ích rõ ràng khi đặt implant là thực hiện được hàm giả có chức
năng và thẩm mỹ cao, đặc biệt là ở những bệnh nhân khó phục hình do mất một phần cấu trúc giải
phẫu cơ thể, khuôn mặt bị biến dạng, có những tác động bất lợi do tia xạ như khô miệng, khó nuốt,...
Tuy nhiên, bác sĩ phải hết sức thận trọng vì không thể dự đoán được phản ứng của mô cứng và mô
mềm sau khi xạ trị và mức độ chấn thương do phẫu thuật trong quá trình điều trị.
Để giảm thiểu những tai biến, bác sĩ cần phải đánh giá nhiều yếu tố khi quyết định đặt implant
vào vùng xương đã được chiếu xạ, bao gồm: loại tia, liều lượng tia, vị trí chiếu, thời gian chiếu, các
phương pháp sử dụng để bảo vệ xương trong suốt quá trình xạ trị, đáp ứng sinh lý của cơ thể bệnh
nhân tùy thuộc vào các yếu tố như tuổi, giới, di truyền, hút thuốc, các bệnh toàn thân khác và quan
trọng hơn là vùng đặt implant là vùng xương đã bị chiếu xạ, vùng xương được ghép bởi mô xương
mới sau đó bị chiếu xạ hay vùng xương được ghép mới sau khi đã xạ trị, trong trường hợp sau cùng,
nếu xương được ghép bằng kỹ thuật ghép vi mạch với nguồn máu nuôi dưỡng đến từ vùng ở xa vùng
ghép và không bị thay đổi bởi quá trình xạ trị trước đó thì không có phản ứng mô bất lợi sau khi đặt
implant.
Khi đặt implant vào vùng xương đã xạ trị hay vào vùng xương ghép, bác sĩ có thể thảo luận
trước với bác sĩ xạ trị để quyết định lượng tia chiếu vào vùng xương hàm sẽ dự định đặt implant sau
này vì có mối tương quan giữa lượng tia chiếu vào xương và thành công của việc duy trì implant trên
cung hàm, nếu lượng tia nhỏ hơn 4500rads, có thể cắm ghép implant nhưng cần phải hết sức cẩn
thận, còn khi lượng tia vượt quá 4500rads, cần hỗ trợ bằng phương pháp điều trị bằng oxy cao áp
trước và sau phẫu thuật mới đặt được implant.
Thời gian tích hợp xương ở những bệnh nhân đã được xạ trị kéo dài hơn vì hoạt động trao đổi
chất trong xương chậm hơn, vì thế không nên làm phục hình trên implant ít nhất 6 tháng sau khi cắm
ghép. Bác sĩ phải quan tâm đặc biệt đến vệ sinh răng miệng của bệnh nhân, bởi vì mô không có khả
năng chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn như những người bình thường, vì thế khi phác họa hàm giả
cần phải chú ý sao cho hàm dễ làm vệ sinh, thường nên sử dụng loại hàm phủ, bệnh nhân cần được
hướng dẫn kỹ càng cách sử dụng hàm và các phương pháp vệ sinh răng miệng.
Có một số báo cáo về tình trạng hoại tử xương hàm do tia sau khi đặt implant nhưng không đáng
kể, tuy nhiên rất khó dự đoán được khả năng tồn tại lâu dài của implant ở những bệnh nhân đã được
điều trị bằng tia xạ.
2.7. Các can thiệp răng miệng khác trên bệnh nhân xạ trị
2.7.1. Xử trí các răng sâu sau khi xạ trị
Các răng bị sâu sau khi xạ trị nên được điều trị ngay để ngăn ngừa lan rộng nhiễm trùng.
Composite và amalgam là những vật liệu được chọn để trám những xoang sâu, nên hạn chế làm mão
toàn diện vì khó phát hiện sâu răng tái phát dưới phục hình. Cần tăng cường các biện pháp phòng
ngừa như giữ gìn vệ sinh răng miệng, dùng fluor tại chỗ ở bệnh nhân có sâu răng tiến triển sau xạ trị.
Nếu răng bị hoại tử tủy, có thể điều trị nội nha kết hợp với sử dụng kháng sinh toàn thân nhưng
thông thường việc điều trị tủy rất khó vì buồng tủy bị xơ hóa khi răng bị chiếu xạ, trong những
trường hợp này có thể cắt ngang răng ngay bờ nướu và giữ nguyên chân răng tại chỗ.
2.7.2. Mang hàm giả ở những bệnh nhân mất răng sau khi xạ trị
Bệnh nhân mất răng lâu trước khi xạ trị dễ dàng thích nghi với hàm giả hơn, còn bệnh nhân vừa
mất răng trước, hoặc sau khi xạ trị thường gặp các vấn đề về hoại tử niêm mạc và hoại tử xương hàm
xảy ra theo sau. Quá trình lành thương ở xương ổ răng không xảy ra hoàn toàn, thường để lại các gờ
xương gồ ghề sau nhổ răng, khi mang hàm giả, các gờ xương này thường gây loét trên niêm mạc.
Cách giải quyết lý tưởng cho những bệnh nhân xạ trị là làm hàm nhựa mềm, tuy nhiên cũng
không chỉ định cho tất cả các trường hợp được. Làm hàm giả cho bệnh nhân đã mất răng lâu nên đợi
ít nhất 6 tháng sau khi hoàn tất việc xạ trị, còn bệnh nhân vừa mới mất răng ngay trước hoặc sau khi
chiếu xạ, cần phải đợi ít nhất một năm hoặc hơn. Đối với những bệnh nhân có thể chấp nhận không
mang hàm giả, đặc biệt là ở hàm dưới nên khuyên họ là đừng bao giờ mang hàm giả vì tỷ lệ tổn
thương mô mềm rất cao. Khi làm hàm giả, bác sĩ cần phác họa nền hàm thật vững và điêu khắc mặt
nhai sao cho lực được phân bố đều trên sóng hàm và tránh các lực theo chiều ngang ở vùng mất răng.
II - CHĂM SÓC RĂNG CHO NHỮNG BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ BẰNG HÓA TRỊ
Dùng hóa trị là một biện pháp khá hữu hiệu trong việc tiêu diệt các tế bào ác tính. Cũng như liệu
pháp xạ trị, tác động chống ung thư của các thuốc dựa trên khả năng tiêu diệt hoặc làm chậm sự phân
chia của các tế bào ung thư một cách không đặc hiệu, vì thế các tế bào bình thường, đặc biệt là các tế
bào có chỉ số phân bào cao cũng bị ảnh hưởng, thường là các tế bào biểu mô của đường tiêu hóa bao
gồm xoang miệng và các tế bào của tủy xương.
1. Ảnh hưởng của thuốc điều trị ung thư đối với mô bình thường
1.1. Ảnh hưởng đối với niêm mạc miệng
Nhiều thuốc làm giảm tốc độ phân bào bình thường của lớp biểu mô gây teo mỏng lớp niêm mạc
miệng biểu hiện trên lâm sàng bằng đau, ban đỏ, và hoại tử bề mặt niêm mạc miệng, tổn thương
thường gặp nhất ở vùng niêm mạc lỏng lẻo và hiếm khi xảy ra ở vùng nướu. Các thay đổi này gặp
sau khi điều trị thuốc khoảng một tuần, tiến triển tự giới hạn và lành tự nhiên sau khi ngừng thuốc
hai đến ba tuần.
1.2. Ảnh hưởng đối với hệ thống tạo máu
Thuốc điều trị ung thư thường gây suy giảm tủy biểu hiện bằng giảm bạch cầu, giảm bạch cầu
trung tính, giảm tiểu cầu và thiếu máu. Trong vòng hai tuần sau khi bắt đầu dùng thuốc, số lượng
bạch cầu giảm xuống mức thấp nhất, tác động suy giảm tủy biểu hiện ở xoang miệng bằng hiện
tượng viêm nướu viền, có thể kèm nhiễm trùng ở mức độ trung bình, chảy máu nướu. Nếu số lượng
bạch cầu trung tính giảm nhiều và kéo dài, tình trạng nhiễm trùng sẽ trầm trọng hơn; các vi khuẩn
gây nhiễm trùng này có thể từ các chủng vi khuẩn thường trú phát triển quá mức, đặc biệt là nấm hay
từ các loại vi khuẩn khác. Số lượng tiểu cầu cũng giảm gây chảy máu tự phát, nhất là sau khi đánh
răng. Tác động suy giảm tủy thường phục hồi ba tuần sau khi ngừng thuốc.
Điều quan trọng là tìm ra loại tế bào tân sinh mà bệnh nhân đang điều trị vì từng loại tân sinh sẽ
có thuốc dùng tương ứng. Nếu bệnh nhân bị ung thư máu như leukemia được điều trị bằng thuốc thì
chức năng và số lượng tế bào tủy bị giảm trầm trọng, trong khi các ung thư không liên quan đến tủy
thì bị ảnh hưởng ít hơn.
1.3. Ảnh hưởng đối với hệ vi khuẩn ở môi trường miệng
Thuốc điều trị ung thư do có tác động ức chế miễn dịch nên gây ra những thay đổi lớn trên các
chủng vi khuẩn ở môi trường miệng như gia tăng lượng vi trùng thường trú, nhiễm trùng với xoắn
khuẩn Gram âm,... Nhiễm trùng cơ hội là biến chứng thường gặp nhất và là nguyên nhân gây tử vong
cho bệnh nhân. Do vậy các bệnh nhân dùng thuốc chống ung thư phải được dùng thêm các thuốc
kháng khuẩn theo đường toàn thân, đặc biệt là thuốc chống nấm.
2. Cách xử trí đối với bệnh nhân hóa trị
– Nhìn chung, những nguyên tắc điều trị nha khoa cho những bệnh nhân đã, hoặc sẽ dùng thuốc
điều trị ung thư cũng giống như bệnh nhân xạ trị. Tuy nhiên do điều trị bằng thuốc không liên tục, có
những giai đoạn tạm nghỉ nên ảnh hưởng của thuốc lên hệ thống mạch máu rất ít, hầu như tình trạng
sức khỏe bệnh nhân đều bình thường, điều trị nha khoa dễ dàng hơn nhiều so với xạ trị. Các tác dụng
phụ của thuốc thường chỉ xảy ra tạm thời và theo thời gian sức khỏe toàn thân của bệnh nhân sẽ
được cải thiện rõ rệt nên có thể thực hiện các can thiệp nha khoa thông thường. Việc quan trọng đầu
tiên đối với bác sĩ là phải đánh giá được mức độ trầm trọng và khoảng thời gian bị suy giảm tủy
xương. Muốn vậy phải biết ngày dùng thuốc và tình trạng huyết học của bệnh nhân trước khi điều trị
nha khoa. Nếu bệnh nhân đang được điều trị ung thư máu bằng thuốc thì cả hai bệnh lý và thuốc
dùng đều làm giảm chức năng của các tế bào máu nên những bệnh nhân này có nguy cơ nhiễm trùng
và chảy máu ở bất cứ thời điểm nào của quá trình bệnh lý, do đó cần sự phối hợp của bác sĩ chuyên
khoa trước khi can thiệp, còn bệnh nhân chỉ dùng thuốc điều trị các ung thư khác ngoài tế bào tạo
máu thì chỉ có nguy cơ nhiễm trùng và chảy máu trong giai đoạn hóa trị.
Chỉ định nhổ răng trước hóa trị tùy thuộc vào tình trạng răng miệng hiện tại, ý thức vệ sinh răng
miệng trước đây của bệnh nhân, có cần áp dụng liệu pháp hóa trị tức thời hay không và phải tiên
lượng đầy đủ về bệnh lý ác tính.
Cần điều trị nha khoa phòng ngừa trước hóa trị gồm: điều trị bằng fluor, cạo vôi, nhổ các răng có
chỉ định. Bệnh nhân đã dùng thuốc phải giữ vệ sinh răng miệng kỹ vì rất khó xử trí các tổn thương
loét và viêm niêm mạc thường hay gặp, không thực hiện can thiệp nha khoa trên những bệnh đang
dùng thuốc khi chưa rõ tình trạng về số lượng và chất lượng bạch cầu và tiểu cầu. Thông thường, nếu
bệnh nhân có số bạch cầu lớn hơn hay bằng 2000/mm3 với bạch cầu đa nhân trung tính khoảng 20%,
và lượng tiểu cầu trên 50.000/mm3, có thể thực hiện can thiệp nha khoa thông thường, nên dùng
kháng sinh phòng ngừa sau can thiệp. Khi lượng bạch cầu và tiểu cầu xuống thấp hơn ngưỡng này
nên hạn chế tối đa các điều trị răng miệng vì có thể bị nhiễm trùng và chảy máu nhiều. Bệnh nhân
tránh dùng chỉ nha khoa, không nên mang hàm giả tháo lắp và dùng bàn chải cực mềm trong giai
đoạn này để ngăn ngừa niêm mạc bị loét.
– Điều trị nấm vùng miệng: điều trị nấm khởi đầu là dùng thuốc kháng nấm tại chỗ vì ít tác dụng
phụ, thuốc này cũng được dùng hỗ trợ thêm cho thuốc kháng nấm toàn thân ở những bệnh nhân bị
nhiễm trùng dai dẳng, việc kết hợp cả hai loại cho phép giảm liều, kéo dài tác dụng toàn thân của
thuốc kháng nấm và làm giảm tác dụng phụ.
Các dạng thuốc kháng nấm tại chỗ thường được dùng là thuốc súc miệng, viên ngậm, dạng kem.
Thuốc súc miệng có thời gian tiếp xúc ngắn do đó ít có hiệu quả, viên ngậm là dạng thuốc thường
dùng nhất trong điều trị nấm tại chỗ vì thuốc tan chậm trong miệng nên làm tăng thời gian tiếp xúc
với thuốc, dạng kem thường dùng đối với nấm ở vùng khóe mép hay những trường hợp nấm do
mang hàm giả.
Thuốc điều trị nấm thông dụng nhất ở vùng miệng là nystatin, dùng ở nhiều dạng khác nhau với
liều 4 lần trong ngày, thời gian dùng liên tục hai tuần sau khi hết các triệu chứng lâm sàng, có thể
thay bằng viên clotrimazol ngậm 4 hoặc 5 lần/ngày. Nếu bị nhiễm nấm nặng, dai dẳng có thể dùng
ketoconazol hoặc fluconazol theo đường toàn thân nhưng phải hết sức thận trọng vì các tác dụng
phụ. Có thể dùng chlorhexidin tuy thuốc ít có hiệu quả trên làm sàng hơn so với thực nghiệm về
phương diện kháng khuẩn và kháng nấm, đặc biệt là Candida ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch
