I - BỆNH TIỂU ĐƯỜNG VÀ CÁC NGUY CƠ XẢY RA CHO BỆNH NHÂN TIỂU ĐƯỜNG
KHI NHỔ RĂNG
1. Sơ lược bệnh tiểu đường
Bệnh tiểu đường là một hội chứng được đặc trưng bởi một tình trạng tăng đường huyết mạn tính
do sự thiếu hụt insulin hoặc do sự kháng bất thường của các mô đối với tác động của insulin. Có hai
loại bệnh tiểu đường, bệnh phụ thuộc insulin (IDD) và bệnh không phụ thuộc insulin (NIDD).
1.1. Loại 1
Bệnh tiểu đường phụ thuộc insulin (IDD) chiếm khoảng 10 – 20%. Thường gặp ở người trẻ dưới
30 tuổi và không béo phì, thể trạng gầy, sụt cân dù ăn rất nhiều. Vấn đề chính trong bệnh lý dạng này
là giảm sản xuất insulin khiến chuyển hóa glucose bị rối loạn, lượng đường trong máu tăng cao vượt
quá khả năng hấp thu của thận gây hiện diện glucose trong nước tiểu, tiểu nhiều, khát nước. Ngoài ra
quá trình chuyển hóa bị rối loạn, tạo ra nhiều thể keton gây tình trạng nhiễm toan máu, cuối cùng dẫn
đến rối loạn hô hấp và hôn mê. Bệnh nhân luôn phải giữ cân bằng giữa năng lượng hấp thu và sử
dụng, đồng thời dùng insulin, bất kỳ sự rối loạn cân bằng như giảm hấp thu, tăng sử dụng, chuyển
hóa hay liều insulin đều dẫn đến hậu quả giảm đường huyết và các biến chứng tiếp theo.
1.2. Loại 2
Bệnh tiểu đường không phụ thuộc insulin (NIDD) chiếm 80 – 90%: thường gặp ở người trên 30
tuổi, thường hay béo phì. Sự tiết insulin bình thường hay giảm nhẹ nhưng chức năng bị giảm hay các
thụ thể của insulin bị bất hoạt. Bệnh nhân được điều trị bằng kiểm soát khối lượng, chế độ ăn thích
hợp và uống các thuốc giảm đường huyết, chỉ sử dụng insulin khi không thể duy trì lượng đường
huyết ở mức độ cho phép dù đã áp dụng các biện pháp điều trị thông thường. Sự gia tăng đường
huyết ở bệnh nhân nhóm này hiếm khi gây ra tình trạng nhiễm toan máu nhưng có thể dẫn đến hiện
tượng gia tăng áp lực thẩm thấu làm ảnh hưởng đến sự tỉnh táo của bệnh nhân.
1.3. Bệnh tiểu đường do mang thai (GDM)
Ở phụ nữ mang thai do chế độ ăn uống thay đổi có thể mắc bệnh tiểu đường, là một chứng tăng
đường huyết hoặc một trạng thái mất dung nạp glucose phát sinh hoặc được chẩn đoán lần đầu tiên
trong thời gian mang thai và sẽ biến mất trong thời kỳ hậu sản.
Bình thường nồng độ glucose trong máu khoảng 0,8 – 1,2g/l, nước tiểu không phát hiện có
đường. Khi glucose trong máu tăng vượt quá ngưỡng thận (1,8g/l, khoảng 170 - 180mg%) thì có
glucose niệu.
Biến thiên sinh lý của đường huyết: có tăng đường huyết sinh lý ngay sau khi ăn, xúc cảm,
stress. Cũng có sự hạ đường huyết sinh lý trong các trường hợp như khi đói, có thai, đang cho con
bú, sau luyện tập kéo dài, đường niệu có thể có nhất thời khi bị stress, thời kỳ có thai.
2. Các nguy cơ có thể xảy ra cho bệnh nhân tiểu đường khi nhổ răng
Bệnh nhân bệnh tiểu đường có kiểm soát không nhạy cảm với nhiễm trùng hơn người bình
thường nhưng lại khó điều trị hơn nếu xảy ra nhiễm trùng vì chức năng của bạch cầu và một số yếu
tố khác bị ảnh hưởng nên khả năng chống đỡ của cơ thể với nhiễm trùng bị suy giảm. Bệnh nhân tiểu
đường không kiểm soát lại càng có nguy cơ cao hơn so với bệnh nhân có kiểm soát, bệnh nhân tiểu
đường còn là một thể địa thuận lợi cho nhiễm trùng phát triển vì lượng đường cao trong những chất
dịch của bệnh nhân là một nguồn tiếp tế thức ăn dồi dào giúp cho sự tăng sinh của vi khuẩn. Nhiễm
trùng răng miệng ở người có bệnh tiểu đường rất nguy hiểm vì dễ sinh hoại tử. Hơn nữa bất cứ tình
trạng nhiễm trùng nào cũng làm nặng thêm bệnh tiểu đường sẵn có và có thể gây ra hôn mê do tình
trạng nhiễm toan máu, những bệnh nhân tiểu đường có kiểm soát tốt dễ điều trị nhiễm trùng hơn
bệnh nhân không kiểm soát. Ngoài ra, người ta xác nhận rằng bệnh nhân tiểu đường dễ bị mắc bệnh
xơ vữa mạch máu, làm giảm nuôi dưỡng đến một số vùng trên cơ thể.
Khi nhổ răng, thuốc tê dùng cho họ không được chứa chất co mạch mạnh như adrenalin ở nồng
độ cao, vì adrenalin làm tăng đường huyết, đồng thời có thể gây thiếu máu tại chỗ kéo dài sinh một
mảng mô chết, hoặc viêm xương, về sau có thể lan rộng. Nên dùng thuốc tê có Nor – adrenalin vì
thuốc co mạch này ít mạnh hơn adrenalin và có lẽ ít nguy hiểm hơn về phương diện toàn thân cũng
như tại chỗ.
Một số thuốc gây tăng đường huyết do cơ chế tác động là sự ức chế insulin; kháng lại tác động
của insulin hoặc phá hủy tế bào B như: thuốc chống trầm cảm, thuốc Phenytoin, thuốc ngừa thai
dạng uống, haloperidol, heparin, lợi niệu nhóm thiazid, bicotin, hormon tuyến giáp, cimetidine,
pentamycin,...
Cần chú ý rằng, đôi khi sự gia tăng đường huyết ngắn hạn lại ít nguy hiểm cho bệnh nhân hơn
việc giảm đường huyết do mất cân bằng giữa việc sử dụng insulin và cung cấp năng lượng cho cơ
thể. Các dấu hiệu sinh tồn cần phải theo dõi thường xuyên khi can thiệp nhất là các triệu chứng của
hạ đường huyết như cảm giác đói bụng, chóng mặt, buồn nôn, tình trạng lơ mơ, toát mồ hôi, hạ huyết
áp và nhịp tim,... Phải nhanh chóng cung cấp ngay lượng glucose bằng cách truyền dịch hay dùng
đường uống.
II - MỘT SỐ DẤU HIỆU CHẨN ĐOÁN BỆNH NHÂN TIỂU ĐƯỜNG
Bệnh tiểu đường cần phải được phát hiện trước bất cứ lần can thiệp ngoại khoa nói chung và nhổ
răng nói riêng. Thông thường bệnh nhân biết bệnh của mình và thông báo cho bác sĩ, cũng có những
bệnh nhân không khai báo bệnh trạng vì cho rằng nhổ răng không ảnh hưởng gì đến bệnh tiểu
đường. Vì thế bác sĩ nên có thói quen khi đứng trước một bệnh nhân nhổ răng hoặc can thiệp ngoại
khoa, bác sĩ nên hỏi họ với câu hỏi tế nhị như "Ông, bà có bệnh tim hay tiểu đường gì không?".
Một số dấu hiệu giúp bác sĩ nghi ngờ một tình trạng bệnh lý tiểu đường:
– Trường hợp tiểu đường nhẹ: thường gặp ở loại 2, biểu hiện triệu chứng tăng đường huyết lúc
đói, với thể trạng béo phì, thường không có triệu chứng.
– Trường hợp tiểu đường nặng: bệnh nhân tổng trạng suy nhược, kèm theo uống nhiều, ăn nhiều
nhưng thể trạng vẫn gầy, thường gặp ở loại 1. Biểu hiện nghi ngờ có bệnh như đục thủy tinh thể,
bệnh võng mạc, dị cảm do viêm đa dây thần kinh, rối loạn tim có tình trạng đau thắt ngực, tăng huyết
áp động mạch.
– Trường hợp cấp do thiếu insulin cấp, biểu hiện gầy nhanh do mất nước, tiêu lớp mỡ dưới da,
teo cơ và liên quan nhiễm ceton – acide dẫn đến hôn mê do tiểu đường.
– Biến chứng của bệnh tiểu đường:
+ Dấu hiệu ở mắt: thị lực giảm, viêm võng mạc xuất huyết hai bên mắt, đục thủy tinh thể, ở
người còn trẻ rối loạn khúc xạ, có thể phát triển trong vòng vài ngày nhưng có khả năng giảm nếu
được điều trị kịp thời.
+ Dấu hiệu tim mạch: xơ vữa những động mạch lớn và trung bình ở chi dưới, suy tim, tăng huyết
áp động mạch, có thể bị nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, huyết khối, xuất huyết não.
+ Dấu hiệu thần kinh: viêm đa dây thần kinh, tổn thương hệ thần kinh thực vật gây chứng hạ
huyết áp tư thế đứng, nhịp tim nhanh thường xuyên,...
+ Ở da: có thể có dấu hiệu ngứa, nhọt, da nhiễm sắc vàng ở lòng bàn tay và gan bàn chân kèm
theo vết màu nâu nhạt; tổn thương dạng hòn ở vị trí cẳng chân: là những hòn màu nâu nhạt dần ra
ngoại biên, ở trung tâm bị teo đi do hoại tử mỡ.
+ Một số dấu hiệu bệnh lý thận: nhiễm khuẩn niệu, viêm thận – bể thận; xơ cứng tiểu cầu thận
biểu hiện phù, tăng huyết áp động mạch, albumin niệu (+), hồng cầu niệu (+).
Khi bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ có bệnh tiểu đường, nên đề nghị bệnh nhân đến bác sĩ
chuyên khoa khám và làm một số xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết về nồng độ glucose trong máu
và nước tiểu.
Khi xác định bệnh nhân bị bệnh tiểu đường, chỉ được can thiệp ngoại khoa khi được bác sĩ nội
khoa xác định bệnh đã ổn định và có thể can thiệp được.
II - CHUẨN BỊ ĐỂ NHỔ RĂNG CHO BỆNH NHÂN TIỂU ĐƯỜNG
– Trước khi nhổ răng bệnh nhân phải được bác sĩ chuyên khoa điều trị làm cân bằng đường
huyết, nghĩa là phải làm cho nồng độ đường huyết của bệnh nhân ổn định ở mức bình thường (0,8 –
1,2g/l). Đối với bác sĩ nha khoa, khi nhổ răng cho một bệnh nhân tiểu đường cần phải biết rõ lượng
đường huyết của bệnh nhân có ở mức cho phép không, cần có sự phối hợp với bác sĩ điều trị bệnh
tiểu đường trước và sau nhổ răng.
– Để đề phòng nguy cơ nhiễm trùng, hoại tử, bệnh nhân phải được che chở bằng thuốc kháng
sinh có hoạt phổ rộng 2 - 3 ngày trước và 5 - 7 ngày sau can thiệp nhổ răng. Khi gây tê, không dùng
thuốc tê có adrenalin ở nồng độ cao, có thể sử dụng thuốc tê có Nor – adrenalin, lưu ý sát trùng kỹ
vùng gây tê. Khi nhổ răng, cần nhẹ nhàng, ít gây sang chấn cho bệnh nhân, theo dõi kỹ tình trạng
cầm máu, nếu cần có thể tiến hành các biện pháp cầm máu tại chỗ như khâu vết mổ, đặt spongel vào
ổ răng sau nhổ. Nên cho bệnh nhân nhổ răng tại bệnh viện, hoặc ở nơi có đầy đủ phương tiện cấp
cứu ngoại khoa.
– Vấn đề cần lưu ý là tránh cho bệnh nhân bị giảm đường huyết đột ngột trong thời gian can
thiệp nha khoa do nhịn ăn mà vẫn duy trì lượng thuốc đang sử dụng. Nếu bệnh nhân tạm thời không
ăn uống được sau can thiệp cần phải thay đổi lượng thuốc điều trị tiểu đường đang sử dụng hay
truyền dịch để cung cấp đầy đủ năng lượng, cần phối hợp với bác sĩ chuyên khoa nội tiết trong
những trường hợp cần thay đổi phác đồ điều trị
