I - SINH LÝ HỌC CỦA QUÁ TRÌNH CẦM MÁU
Khi ở bên trong mô của cơ thể, máu luôn là dịch lỏng tuần hoàn khắp các cơ quan trong cơ thể.
Nhưng khi ra khỏi cơ thể, máu sẽ đông lại trong vòng 5 – 7 phút, quá trình này gồm 3 giai đoạn:
1. Thì mạch máu
– Khi mạch máu bị tổn thương, có phản ứng ngay của cơ thể: thành mạch lập tức co lại để giới
hạn sự chảy máu. Sự co thành mạch do phản xạ thần kinh (trong vòng một vài phút) và do sự co cơ
của mạch máu tại chỗ (có thể từ 20 – 30 phút).
– Sự cầm máu của thành mạch tùy thuộc vào những hiện tượng vận mạch, sức đề kháng của mao
mạch, và đặc biệt là kích thước mạch máu lớn hay nhỏ.
2. Thì tiểu cầu
Tổn thương làm rách tế bào nội mô của thành mạch, bộc lộ chất tạo keo bên dưới, tiểu cầu theo
máu chảy ra sẽ dính vào chất tạo keo, tiết ADP (adenosin diphosphate) thu hút nhiều tiểu cầu kết tụ
thành lập nút chặn tiểu cầu bít vết thương.
Thì mạch máu và thì tiểu cầu chỉ cầm máu tạm thời, nút chặn tiểu cầu không vững chắc, cần
được củng cố bằng thì huyết tương.
3. Thì huyết tương
Huyết tương làm nhiệm vụ củng cố cầm máu với sự hình thành cục máu đông vĩnh viễn trên nút
chặn tiểu cầu. Cục máu đông này có tính chất co rút giúp kéo các bờ vết thương lại gần nhau và gắn
liền chắc chắn bờ miệng của vết thương thay thế sự co mạch đã chấm dứt. Thì huyết tương chính là
thì đông máu thật sự (Quá trình đông máu).
Quá trình đông máu:
a. Sơ đồ đông máu của Moravite
b. Quá trình đông máu có 3 giai đoạn sau:
Giai đoạn 1: hình thành thromboplastin:
Từ Thromboplastin (nội sinh trong huyết tương và ngoại sinh từ các tế bào bị tổn thương) ở dạng
không hoạt động trở thành hoạt động nhờ các yếu tố VIII, IX, Ca++.
Giai đoạn 2: hình thành thrombin:
Thromboplastin nhờ sự hiện diện của Ca++ tác dụng biến đổi prothrombin thành thrombin.
Giai đoạn 3: hình thành fibrine:
Dưới tác dụng của thrombin, fibrinogen trong huyết tương trở thành fibrin. Máu từ chất lỏng
(fibrinogen) trở thành chất đặc (fibrin) và máu đã đông lại.
II - BỆNH HỌC CỦA QUÁ TRÌNH CẦM MÁU
Trong quá trình cầm máu có 3 yếu tố: thành mạch, tiểu cầu, huyết tương. Ba yếu tố này cũng là
mấu chốt của các trường hợp chảy máu kéo dài và chảy máu sẽ xảy ra nếu có:
– Rối loạn của thành mạch (Không co lại được).
– Rối loạn của tiểu cầu (Không đủ khả năng kết tụ tạo nút chặn tiểu cầu).
– Rối loạn của huyết tương (Không có tác dụng làm đông máu được).
1. Rối loạn thì mạch máu
1.1. Triệu chứng
– Lâm sàng biểu hiện bằng những ban xuất huyết rải rác trên da, niêm mạc.
– Dấu hiệu dây thắt dương tính.
– Thời gian máu chảy (TS) > 10 phút.
– Thời gian máu đông (TC) bình thường (từ 8 – 15 phút).
1.2. Nguyên nhân
– Nhiễm trùng, sốt xuất huyết,...
– Nhiễm độc dược phẩm: sulfamid, pyramydon,...
– Bệnh thiếu vitamin C (bệnh Scorbut).
– Bệnh thận mạn tính.
– Bệnh gan mạn tính.
– Ban xuất huyết bẩm sinh do chứng giãn mao mạch, bệnh Rendu Osler (có tính chất gia đình).
2. Rối loạn thì tiểu cầu
2.1. Triệu chứng
– Trên lâm sàng biểu hiện bằng những ban xuất huyết ở da, niêm mạc do giảm số lượng tiểu cầu
(thường gặp nhất), hoặc do giảm chất lượng tiểu cầu (ít gặp).
– Dấu hiệu dây thắt dương tính (+)
– Thời gian máu chảy kéo dài (TS ).
– Thời gian máu đông (TC) bình thường.
2.2. Nguyên nhân
2.2.1. Bệnh xuất huyết do giảm số lượng tiểu cầu
Số lượng tiểu cầu giảm và dao động trong khoảng 30 000 – 80 000/mm3 máu (Bình thường số
lượng tiểu cầu trong máu ngoại biên từ 150 000 – 300 000/mm3)
– Bệnh nguyên phát: Bệnh Werlhoff, bệnh sinh chảy máu chưa rõ nguyên nhân; phụ nữ hay mắc
bệnh hơn nam giới.
+ Triệu chứng chủ yếu: chảy máu tự phát ở da, niêm mạc, nội tạng, ở phụ nữ có kinh nguyệt kéo
dài và thật nhiều (cường kinh). Bệnh còn kèm theo chứng giòn mao mạch.
+ Cận lâm sàng: số lượng tiểu cầu dưới 100.000/mm3 máu, thời gian máu chảy kéo dài (TS ):
10 – 20 phút, dấu hiệu dây thắt dương tính (+).
– Bệnh thứ phát: thường xuất hiện sau nhiễm trùng, nhiễm độc dược phẩm,..., có thể do cường
lách, giảm sản tủy xương (chất phóng xạ Benzol), bệnh bạch cầu cấp, đông máu nội mạch lan tỏa.
2.2.2. Bệnh xuất huyết do giảm chất lượng tiểu cầu
– Số lượng tiểu cầu trong máu bình thường nhưng chất lượng giảm, dẫn đến thời gian máu chảy
(TS) kéo dài.
– Nguyên nhân:
+ Bẩm sinh: Bệnh Glanzmann, Bernard - Soulier.
+ Mắc phải: tăng sinh tủy ác tính, suy thận mạn, dùng thuốc ức chế chức năng tiểu cầu như
AINS, aspirin.
3. Rối loạn thì huyết tương (thì đông máu)
Thì huyết tương còn gọi là thì đông máu thực sự và quyết định cho sự đông máu.
3.1. Biểu hiện triệu chứng chung
Bệnh lý chảy máu kéo dài sau chấn thương, dấu hiệu dây thắt âm tính (), thời gian máu chảy
(TS) bình thường (2 - 4 phút), thời gian máu đông kéo dài (TC ): > 25 phút.
3.2. Nguyên nhân
3.2.1. Rối loạn hình thành thromboplastin
– Thiếu thromboplastin của huyết tương được hình thành từ 2 globulin gồm chất chống ưa chảy
máu A (yếu tố VIII) và B (yếu tố IX). Bất cứ sự suy kém nào của yếu tố này hay yếu tố kia đều dẫn
đến sự chậm trễ của quá trình đông máu và gây ra bệnh ưa chảy máu (bệnh Hemophilie), có hai loại:
+ Hemophilie A: do thiếu yếu tố VIII, vì yếu tố VIII được quy định bởi gen trên nhiễm sắc thể
giới tính X tổng hợp, nên theo kinh điển chỉ có phái nam mới mắc bệnh, còn phái nữ thì truyền bệnh
(mẹ truyền cho con trai). Tuy nhiên có một số trường hợp, bệnh xuất hiện một cách ngẫu nhiên mà
không có tiền sử gia đình, có thể do nguyên nhân đột biến gen.
+ Hemophilie B: do thiếu yếu tố IX, cơ chế di truyền cũng giống như bệnh Hemophilie A. Tần
số bệnh Hemophilie B theo kinh điển thấp hơn bệnh Hemophilie A.
Đây là bệnh di truyền gen lặn trên nhiễm sắc thể giới tính X, bệnh thường khởi phát ở trẻ em từ 1
- 2 tuổi trở lên. Tuy nhiên, bệnh cũng có thể biểu hiện sớm ở tuổi sơ sinh, biểu hiện bằng chảy máu
cuống rốn kéo dài hoặc một bướu máu dưới da to hơn bình thường (nơi tiêm chủng,…).
– Các triệu chứng lâm sàng:
+ Chủ yếu là xuất huyết kịch phát có nguyên nhân: đứt tay, trầy da, nhổ răng,...
+ Chảy máu rất lâu, nhiều, không tương xứng với nguyên nhân, khó cầm hay tái phát.
+ Máu có thể chảy ra ngoài trông thấy được như vết thương, vết mổ,.., trong miệng có chảy máu
nướu sau đánh răng,…
+ Máu có thể không chảy ra ngoài mà chảy vào trong khe, kẽ sinh bầm máu (dưới da, quanh
mắt,...), bọc máu (bọc máu của sàn miệng) hoặc chảy máu không trông thấy như xuất huyết trong
khớp, trong cơ, trong xương,...
– Triệu chứng cận lâm sàng điển hình chỉ có thời gian máu đông (TC) kéo dài hàng giờ, tất cả
các xét nghiệm khác đều bình thường.
3.2.2. Rối loạn hình thành thrombin
Xuất huyết do thiếu prothrombin, chất này được tổng hợp từ gan với xúc tác vitamin K1, vì vậy
sẽ có xuất huyết sau suy gan, thiếu vitamin K1 do trị liệu bằng kháng sinh kéo dài, điều trị bằng liệu
pháp chống đông.
3.2.3. Rối loạn hình thành fibrin, thiếu fibrinogen
Xuất huyết do giảm fibrinogen bẩm sinh hay thứ phát sau bệnh ung thư, sau phẫu thuật phổi.
III - PHƯƠNG PHÁP PHÁT HIỆN BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ RỐI LOẠN QUÁ TRÌNH
ĐÔNG MÁU
Khi bệnh nhân đến để nhổ răng hay phẫu thuật, nhiều khi bệnh nhân có rối loạn về chảy máu
nhưng quên không thông báo cho thầy thuốc biết họ có bị bệnh hoặc không muốn cho người khác
biết, cũng có thể do người nhà của trẻ em quên không báo cho thầy thuốc. Vì thế, thầy thuốc phải tìm
hiểu bệnh sử để kịp thời phát hiện bệnh, khám lâm sàng để phát hiện triệu chứng bất thường của việc
chảy máu và làm các xét nghiệm cận lâm sàng để xác định nguyên nhân, từ đó có phương pháp xử trí
thích hợp khi nhổ răng.
1. Bệnh sử
Đây là bước quan trọng để nhanh chóng biết được bệnh nhân có bệnh hay không, thường sử
dụng các câu hỏi sau đối với bệnh nhân:
– Khi bị đứt tay, hoặc bị một chấn thương nào đó có hiện tương chảy máu rất nhiều hay chảy
máu kéo dài hay không?
– Có những vết bầm hay những bọc máu không?
– Đã từng nhổ răng hay phẫu thuật lần nào chưa? Nếu có thì những lần can thiệp trước diễn ra có
bình thường hay không? Có bị chảy máu một cách bất thường trong và sau lúc can thiệp hay kéo dài
vài ngày sau can thiệp không?
– Có bị chảy máu tự phát như chảy máu mũi, rong kinh,...?
– Trong gia đình có những người thường dễ chảy máu hoặc mắc phải một dị tật dễ chảy máu
không?
– Có nghiện rượu không? Ta có thể xét đoán thông qua hành vi, thái độ của bệnh nhân. Bệnh
nhân nghiện rượu dễ chảy máu, nhất là nếu họ ở trong giai đoạn trước xơ gan hay xơ gan thực sự.
– Có từng hoặc đang sử dụng các thuốc có ảnh hưởng đến quá trình cầm máu không? (aspirin,
thuốc kháng viêm, thuốc chống đông, thuốc chống ung thư, thuốc kháng sinh kéo dài,...).
2. Khám lâm sàng
– Cần khám thật kỹ lưỡng để tìm những dấu hiệu bất thường của chảy máu, ví dụ như ban xuất
huyết, vết bầm, nhất là những vết xuất hiện thường xuyên và dễ dàng, xuất huyết ở khớp: gối, cổ
tay, khuỷu tay, khuỷu cổ chân, xuất huyết bất thường ở niêm mạc.
Đặc biệt cẩn thận với bệnh nhân là trẻ em, có thể có một dị tật chảy máu nhưng chưa có dịp biểu
hiện, nhất là khi có bướu máu.
– Sau khi hỏi bệnh và khám lâm sàng, bệnh nhân có thể được xếp vào một trong hai nhóm sau:
+ Nhóm 1: chiếm đa số trường hợp, bệnh nhân chưa bao giờ chảy máu một cách dị thường và
không dùng thuốc gì ảnh hưởng đến quá trình đông máu. Bệnh nhân có thật ít các nguy cơ về chảy
máu và người ta có thể tiến hành can thiệp bình thường, không lo ngại gì.
+ Nhóm 2: phát hiện ra bệnh nhân là người có vấn đề về chảy máu qua hỏi tiền sử hoặc trong
thăm khám lâm sàng, nhóm này cần tiến hành làm thêm các xét nghiệm về máu, tối thiểu cần xét
nghiệm thời gian máu chảy (TS) và thời gian máu đông (TC).
3. Cận lâm sàng
– Dấu hiệu dây thắt: dương tính (+) khi có xuất hiện > 20 đốm xuất huyết ở cẳng tay và đếm số
lượng tiểu cầu: bình thường từ 100 000 – 300 000/mm3 máu.
– Thời gian chảy máu (TS): thăm dò thì mạch máu và thì tiểu cầu
Bình thường: 2 – 4 phút.
Bệnh lý: > 10 phút.
– Thời gian đông máu (TC): thăm dò thì đông máu.
Bình thường: 8 – 15 phút.
Bệnh lý: > 25 phút.
Trong trường hợp thời gian đông máu kéo dài nên nghiên cứu chi tiết chức năng cầm máu của
bệnh nhân, cho bệnh nhân làm thêm một số các xét nghiệm về máu như TCK, TQ,...
IV- CHUẨN BỊ NHỔ RĂNG CHO BỆNH NHÂN BỆNH CHẢY MÁU
– Cân nhắc chỉ định khi nhổ răng cho bệnh nhân dễ chảy máu, chọn thời gian can thiệp thích
hợp, thuận tiện cho việc cầm máu. Phòng nhổ răng cần phải có đầy đủ các phương tiện cấp cứu xử trí
kịp thời, tốt nhất nên thực hiện nhổ răng tại bệnh viện hoặc nơi có phương tiện cấp cứu thích hợp.
– Việc xử trí đối với những bệnh nhân có rối loạn cầm máu thay đổi tùy thuộc vào từng dạng
bệnh lý khác nhau,vì vậy cần phải tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa để có phác đồ điều trị
thích hợp đối với từng bệnh nhân, có thể phải thay đổi liều thuốc chống đông bệnh nhân đang sử
dụng, bổ sung thêm các yếu tố đông máu bị thiếu hụt dưới các hình thức như truyền máu tươi, truyền
tiểu cầu, yếu tố đông máu,...
– Trong khi can thiệp cần thao tác nhẹ nhàng, giảm thiểu tối đa các sang chấn, tôn trọng các cấu
trúc giải phẫu, kiểm tra kỹ các vết thương trước khi kết thúc: khâu, cầm máu tại chỗ, dặn dò bệnh
nhân các biện pháp bảo vệ vết thương.
– Quan trọng nhất là phải thực hiện tốt các biện pháp cầm máu tại chỗ, bao gồm:
+ Đè ép ổ răng từ bên trong bằng các vật liệu cầm máu tiêu hay không tiêu như spongen, gạc
cellulose, mèches vô trùng,... sau đó khâu chặn bên trên ổ răng.
+ Đè ép vết thương với áp lực bên ngoài bằng gạc, máng phẫu thuật hay keo sinh học.
Hiện nay, người ta sử dụng acid Tranexamic (Transamin) dưới dạng thuốc súc miệng tại chỗ hay
dùng toàn thân cho bệnh nhân có các rối loạn đông máu khác hay đang sử dụng thuốc chống đông
trước phẫu thuật, hoặc nhổ răng mà không cần phải ngừng thuốc chống đông đang sử dụng
