DINH DƯỠNG TRONG CHẤN THƯƠNG
Theo quan điểm điều trị toàn diện, nhu cầu về dinh dưỡng của bệnh nhân không thể tách rời khỏi nhu cầu điều trị. Ở bệnh nhân thiếu hụt dinh dưỡng, Người ta ghi nhận có sự khiếm khuyết lympho bào T giúp đỡ (helper cell) đưa đến giảm đáp ứng miễn dịch thể dịch, dẫn đến suy yếu hệ thống miễn dịch. Ngoài ra bạch cầu đa nhân trung tính tuy không giảm về số lượng, nhưng chức năng lại suy yếu rõ rệt và hậu quả là những bệnh nhân này rất dễ bị nhiễm trùng. Thiếu hụt dinh dưỡng còn tất yếu đưa đến tình trạng chậm lành thương và mô tổn thương phục hồi kém.
Trong chấn thương hàm mặt, đặc biệt là bệnh nhân đa chấn thương, thường có tình trạng mất máu với nhiều mức độ khác nhau. Mặt khác, chấn thương hàm mặt còn gây khó khăn rất nhiều cho bệnh nhân trong vấn đề ăn uống. Do đó chúng ta cần lượng giá vấn đề dinh dưỡngvà cốgắnggiớihạn tốiđa tình trạng mà bệnh nhân phải tự “gặm nhấm chính bản thân mình” để sống.
I.ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG
Đánh giá dinh dưỡng bao gồm đánh giá tình trạng dinh dưỡng và đánh giá nhu cầu dinh dưỡng của bệnh nhân.
1. TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
Tình trạngdinhdưỡng ảnh hưởng rất lớn đến bệnh nhân trong giaiđoạn hồi phục sau chấn thương cũng như sau phẫu thuật. Vì vậy, việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân là thực sự cần thiết. Một trong những tham số để đánh giá tình trạng dinh dưỡng được sử dụng sớm nhất là nồng độ albumin huyếtthanh.
Lượng albumin huyết thanh lớn hơn 3.5mg/dl được xem là bình thường và nhỏ hơn 2.5mg/dl là kém dinh dưỡng trầm trọng. Nguy cơ tổn hại và tử vong ở bệnh nhân chấn thương sẽ gia tăng ở bệnh nhân có albumin huyết thanh nhỏ hơn 3mg/dl. Tuy nhiên trong thực tế, kết quả định lượng albumin huyết thanh có những hạn chế nhất định. Trường hợp bệnh nhân nặng, cácyếu tố như stress, mất máu, bù dịch... ảnh hưởngrấtlớn đến nồng độ albumin huyết thanh. Hoặc trong giai đoạn hồi phục, sự di chuyển dịch giữa các ngăn dịch trong cơ thể ảnh hưởng nhiều đến nồng độ albumin huyết thanh hơn là điều trị dinh dưỡng. Vì vậy, việc định lượng albumin huyết thanh có giá trị trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nhưng ít có giá trị trong việc chăm sóc bệnh nhân chấn thương.
Một phương pháp khác để xác định tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân là cân nặng. Trọng lượng lý tưởng theo chiều cao và khung xương có thể xác định dựa vào kết quả thống kê có sẵn. Đây là cơ sở tham chiếu để đánh giá tình trạng dinh dưỡng. Trong chấn thương, sự thay đổi trọng lượng cơ thể thường do sự mất dịch và bù dịch hơn là sự thay đổi những thành phầnkhác nhau của cơthể.Như thế, cân nặng vẫn không phải là tham số có giá trị trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân chấn thương.
Ngoài ra, người ta còn sử dụng các phương pháp khác như : đếm lượng lym phô bào, thử nghiệm đáp ứng quá mẫn muộn. để xác định tình trạng dinh dưỡng.
Trong thực tế lâm sàng, các nhà nghiên cứu cho rằng những phương pháp xác định tìnhtrạng dinhdưỡng kể trên ít có giátrị trong trường hợp bệnh nhân chấn thương so với việc đánh giá trực tiếp trên lâm sàng thông qua hỏi bệnh sử, khám tổng quát tình trạng hiện tại của bệnh nhân. Khi nghi ngờ có vấn đề thiếu hụt dinh dưỡng ở một bệnh nhân chấn thương nặng trên cơ sở đánh giá lâm sàng, việc điều trị nâng tổng trạng cần thực hiện tích cực nhằm giảm thiểu những tổn hại và nguy cơ tử vong cho bệnh nhân.
2.ĐÁNH GIÁ NHU CẦU DINH DƯỠNG
Nhu cầudinhdưỡngbaogồmnhucầunănglượng, protein,nước,điệngiảivà vitamin, trong đó quan trọng nhất là nhu cầu năng luợng và protein.
2.1Nhu cầu năng lượng
Ở người bình thường, nhu cầu năng lượng dựa vào mức độ hoạt động lao động. Trên bệnh nhân chấn thương hoặc sau phẫu thuật, do sự thay đổi chuyển hóa cũng như sự sử dụng năng lượng nhằm mục đích chống nhiễm trùng, tái tạo mô bị phá hủy do chấn thương, nhu cầu năng lượng cũng thay đổi. Như vậy, các yếu tố gây tăng nhu cầu năng lượng bao gồm hiện tượng mất máu, phá hủy mô, nhiễm trùng, đau đớn, các trạng thái sốc...Các yếu tố này thườngtỉ lệ thuận với mức độ chấn thương, do đó người ta đưa ra bảng phân loại mức độ trầm trọng của chấn thương để có khái niệm đánh giá tương đối (bảng 4 - 1).
Bảng 4 - 1: Nhu cầu năng lượng trên bệnh nhân chấn thương
Dựa vào bảng này, chúng ta có thể đánh giá các rối loạn chuyển hóa cũng như nhu cầu năng lượng để từ đó có biện pháp điều trị thích hợp. Ngoài ra cần lưu ý, việc đánh giá nhu cầu dinh dưỡng trên bệnh nhân chấn thương hàm mặt phải dựa vào tất cả các chấn thương mà bệnh nhân hiện có, chứ không chỉ khu trú phần chấn thương hàm mặt.
Nhu cầunănglượng trên bệnh nhân chấn thươngbằng tổng số nhu cầu năng lượng trạng thái nghỉ và nhu cầu năng lượng phát sinh do chấn thương.
Nhu cầu năng lượng trạng thái nghỉ (Eng ) bằng tổng số nhu cầu năng lượng cho chuyên hóa cơ bản (ECHCB) và nhu cầu năng lượng cho chuyên hóa thức ăn.
ECHCB được tính theo công thức Harris và Benedict :
Nam : ECHCB = 66,42+ 13,75xP + 5xH - 6,78xA
Nữ : ECHCB = 655,1+ 9,65xP + 1,85xH - 4,68xA P: trọng lượng cơ thê (kg)
H: chiều cao (cm)
A:tuổi
Eng = ECHCB + 10% ECHCB
Ở người Việt Nam, cân nặng trung bình 50kg, nhu cầu năng lượng cho chuyên hoá cơ bản đượctính toán xấp xỉ 1400 kcal/ngày. Như vậy,nhu cầu năng lượng lúc nghỉ khoảng 1500kcal/ngày.
Nhu cầu năng lượng trung bình cho bệnh nhân chấn thương sẽ là:
-Mức độ nhẹ : 3000kcal/ngày
-Mức độ trung bình : 3500kcal/ngày
-Mức độ nặng: 4500kcal/ngày
2.2.Nhu cầu protein :
Đê đánh giá nhu cầu protein ở một bệnh nhân chấn thương, chúng ta dựa vào hai yếu tố :
-Mức độ gia tăng của quá trình dị hóa
-Mức độ thiếu hụt protein
Trong chấn thương và phẫu thuật, tăng dị hóa là quá trình nổi bật, biêu hiện bởi cân bằng nitơ âm tính, với hiện tượng gia tăng bài tiết nitơ qua nước tiêu. Trường hợp chấn thươngnhẹ,lượngnitơbài tiết qua nước tiêu 12 -14g/ngày, cònchấnthương nặng, lượngnitơbài tiết qua nước tiêu 15-25g/ngày.Cứmỗigamnitơ bài tiếtqua
nước tiêu, cơ thê đã hao hụt 6,25g protein hay 30g mô thịt. Nhu cầu protein cung cấp tối thiêu phải bằng lượng protein hao hụt này.
Nhu cầu protein có thê đánh giá theo mức độ trầm trọng của chấn thương theo bảng 4 - 2:
Bảng 4 - 2 : Nhu cầu protein tính theo mức độ chấn thương
Cách tốt nhất để đánh giá nhu cầu protein là dựa vào lượng nitơ bài tiết trong nước tiểu khi cơ thể đã được cung cấp đầy đủ năng lượng. Chỉ khi cơ thể được cung cấp đầy đủ năng lượng, lượng protein ngoại sinh đưa vào cơ thể mới đảm bảo phục vụ cho việc tái tạo tổ chức và phục hồi mô tổn thương, hay nói cách khác, chỉ phục vụ cho quá trình đồng hóa. Nếu cơ thể vẫn còn nhu cầu về năng lượng, lượng protein ngoại sinh sẽbịchuyểnhóamộtphầnđể cungcấpnănglượng, và dođónhucầu protein se bị tăng cao một cách giả tạo.
Như vậy, để cho việc đánh giá nhu cầu protein cần cho quá trình đồng hóa một cách chính xác, cần hạn chế tối đa mức độ tăng dị hóa bằng cách :
-Bồi hoàn đầy đủ sự thiếu hụt dịch, điện giải.
-Dập tắt nhiễm trùng bằng kháng sinh thích hợp.
-Duy trì thân nhiệt trong giới hạn bình thường.
-Tránh mọi stress, lo âu và đau đớn cho bệnh nhân.
II.CUNG CẤP DINH DƯỠNG
Sau khi lượng giá nhu cầu dinh dưỡng, chúng ta cần phải bù đắp dinh dưỡng trên cơ sở nhu cầu của bệnh nhân. Nguồn dinh dưỡng cung cấp cho bệnh nhân có thể qua đường tiêu hóa hay đường tĩnh mạch.
1.DINH DƯỠNG QUA ĐƯỜNG TIÊU HÓA :
Nuôi ăn qua đường tiêu hóa là biện pháp lý tưởng nhất vì tính kinh tế và khả năng ít gây biến chứng của nó so với nuôi ăn đường tĩnh mạch. Nuôi ăn đường tiêu hóa hầu như không gây ra những rối loạn chức năng gan và bàng quang như nuôi ăn đường tĩnh mạch. Những đáp ứng nội tiết của nuôi ăn đường tiêu hóa cũng khác so với nuôi ăn đường tĩnh mạch. Những bệnh nhân nuôi ăn đường tĩnh mạch toàn bộ còn dẫn đến hiện tượng teo lớp niêm mạc ruột non và thay đổi chủng vi khuẩn thường trú tại ruột non. Điều này sẽ góp phần nhiễm độc và tổn hại nhiều cơ quan khác. Tuy nhiên, nuôi ăn qua đường tiêu hóa không phải không có biến chứng. Ở những bệnh nhân hôn mê, phản xạ hô hấp kém có thể có nguy cơ hít thức ăn qua đường hô hấp gây tai biến tử vong. Rối loạn nước điện giải cũng có thể xảy ra khi nuôi ăn qua đường tiêu hóa. Do vậy, mặc dù an toàn hơn nuôi ăn đường tĩnh mạch, việc kiểm soát thăng bằng dịch điện giải phải được lưu ý khi nuôi ăn qua đường tiêu hóa.
Ở những bệnh nhân chấn thương nặng, không thể ăn uống bình thường hoặc sau phẫu thuật,cầntránhnhữngbiếnchứng doăn đườngmiệng, chúng ta cóthểđặt ống thông dạ dày để nuôi ăn. Trường hợp đặc biệt có thể nuôi ăn qua đường tiêu hoá bằng phương pháp mở thông dạ dày qua da.
Thức ăn dùng trong nuôi ăn qua đường tiêu hóa chứa những nhiều loại cơ chất khác nhau với mức cung cấp năng lượng và nồng độ thẩm thấu khác nhau. Một điều cần lưu ý là đa số người trưởng thành thiếu men lactase nhưng trong một số sản phẩm nuôi ăn có chứa lactose, điều này sẽ dẫn đến biến chứng kém hấp thu lactose làm bệnh nhân tiêu chảy. Mức độ cung cấp năng lượng cũng khác nhau tùy sản phẩm. Những sản phẩm năng lượng cao thường là ưu trương nên khó hấp thu hơn và cũng dễ dẫn đến tiêuchảy.Để tránhnhữngtaibiến này,đầutiên nênsửdụngloạiđẳngtrương (nồng độ 300mOsm/ml). Đầu tiên, nên bơm thức ăn với tốc độ 50ml/h. Sau 12 - 24 giờ, tốcđộ cóthể tăng25mlmỗigiờchođếntốcđộ đạtđượcsự cungcấpnănglượng đầy đủ cho bệnh nhân. Khi đã đạt thể tích mong muốn, có thể tăng nồng độ thẩm thấu của dung dịch nuôi ăn. Để tránh tiêu chảy khi nuôi ăn qua đường tiêu hóa, có thể sử dụng một số thuốc như : Kaopectate, Lomotil hay Imodium trộn vào thức ăn.
Trên thị trường Việt nam, một số sản phẩm nuôi ăn qua đường tiêu hóa có thể sử dụng như : Gateway Amino Complex 600(Gateway), Isocal (Mead Johnson), Recupex (Wockhardt), Enalaz ( Trung tâm dinh dưỡng TP. HCM).
2.DINH DƯỠNG QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH:
Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch là một phương pháp nhằm đưa vào cơ thể tất cả các chất mà bình thường nó được hấp thu qua ruột non để nuôi dưỡng cơ thể. Khối lượng và tỉ lệ các chất này phải đảm bảo cho hoạt động sống và hoạt động chức năng của tất cả các hệ cơ quan trong cơ thể, đồng thời tạo điều kiện cho cơ thể vượt qua các stress, phục hồi các tổn thương. Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch có hai loại: dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch bổ sung và dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch toàn bộ. Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch bổ sung là biện pháp nhằm bổ sung thêm một số năng lượng và cơ chất mà chế độ dinh dưỡng qua đường miệng không đủ cung cấp. Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch toàn bộ là chúng ta nuôi sống bệnh nhân hoàn toàn bằng các loại dịch truyền qua đường tĩnh mạch. Chỉ những bệnh nhân không thể ăn uống được hay không thể hấp thu được mới dùng phương pháp dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch toàn bộ.
Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch có thể sử dụng tĩnh mạch trung tâm hay tĩnh mạch ngoại vi. Đường tĩnh mạch ngoại vi bị hạn chế bởi dung dịch ưu trương vì khi truyền dung dịch ưu trương, rất dễ đưa đến viêm tĩnh mạch. Để giảm thiểu tình trạng viêm mạch do dung dịch ưu trương, nên truyền chung với lipid bằng ống nối chữ Y. Lipid sẽ làm giảm bớt nồng độ thẩm thấu của dung dịch ưu trương. Những trường hợp có nguy cơ cao do tăng chuyển hóa hay tình trạng dinh dưỡng trước đó, nên sử dụng đường truyền qua tĩnh mạch trung tâm.
Đường truyền qua tĩnh mạch trung tâm có thể thực hiện theo đường tĩnh mạch dưới đòn haytĩnhmạchcảnhtrong. Đườngtĩnhmạchcảnhtrong ít có taibiếnxẹp phổi hơn sovớiđườngtĩnh mạchdướiđòn, tuy nhiên vùngcổkhócốđịnhđường truyền nên dễ bị nhiễm trùng. Tai biến hay gặp của việc đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm là sự hình thành huyết khối với tỉ lệ 25% - 35%. Tốc độ truyền nhanh là yếu tố góp phần gia tăng tỉ lệ tai biến. Một số tác giả đề nghị dùng heparin để giảm thiểu sự hình thành huyết khối khi sử dụng đường truyền tĩnh mạch trung tâm. Tai biến thủng tĩnh mạch hay động mạch cũng có thể gặp nhưng thường là do lỗi kỹ thuật.
2.1Dịch truyền cung cấp năng lượng :
Nguồn năng lượng trong dinh dưỡng đường tĩnh mạch chủ yếu là glucose ưu trương và lipilid. Năng lượng do glucose cung cấp khoảng 3.4kcal/g, còn lipid là 9kcal/g. Nồng độ glucose thường dùng từ 10% - 30%, lipid : 10% - 20%. Tổng số năng lượng do các loại dịch truyền được liệt kê ở bảng 4 - 3 :
Bảng 4 - 3 : Các loại dịch truyền cug cấp năng lượng protein
Dung dịch glucose phải được truyền với tốc độ chậm và liên tục trong vòng 12 - 24 giờ. Nếu tốc độ truyền lớn hơn 0,5g/kg/h sẽ gây tăng đường huyết và gây lợi niệu thẩm thấu. Tuy nhiênnếutruyền quá chậm,cơthểcó thể sửdụngmộtphầnprotein
làm nguồn cung cấp năng lượng. Wolfe và Elwyn đã chứng minh rằng hiệu quả sẽ đạt tối đa khi dung dịch glucose được truyền với tốc độ 7mg/kg/phút. Như vậy ở người cân nặng 50kg, với dung dịch glucose 30% phải truyền vơi tốc độ:
7x50x20/300 ~ 23giọt/ phút
Trong giaiđoạnđầu cóthểcóhiệntượnggiảmdungnạpđốivớiglucose, nhưng sau đó tụy sẽ đáp ứng bằng cách tăng tiết insulin để điều hòa nồng độ gluocse trong máu. Khi cần tăng khả năng dung nạp glucose, có thể dùng insulin ngoại sinh, bắt đầuvớiliềulượng5đơnvịmỗigiờ.Nếucần truyền insulin liêntục,phảidùng đường truyền riêng, thường pha 100 đơn vị insulin vào chai 500ml NaCl 9%o, truyền với tốc độ 10 giọt/ phút.
Dịch truyền lipidvớiưuđiểmcung cấpnănglượng cao và nồngđộthẩmthấu thấp hơn glucose nên được một số tác giả khuyến khích sử dụng. Tỉ lệ sử dụng lipid để cung cấp năng lượng khoảng 37% là tối ưu. Như vậy, tối thiểu phải truyền 1 -2 chai 500ml lipid 10%mỗituần trongtrường hợpnuôiăntoànbộqua đường tĩnhmạch.
Ngoài vai trò cung cấp năng lượng, dung dịch lipid còn cung cấp các acid béo cần thiết và phospholipid cho quá trình đồng hóa. Dung dịch lipid phải đảm bảo ở dạng sữa đồng nhất, không bị kết tủa, bảo quản ở nhiệt độ 25oC và lắc nhẹ trước khi truyền. Khi truyền dung dịch lipid, phải dùng đường truyền riêng biệt. Để tăng cường khả năng sử dụng lipid, có thể thêm 500 đơn vị heparin vào mỗi chai 500ml dung dịch lipid. Chuyển hoá của lipid sinh ra nhiều acid cố định và ít acid bay hơi (CO2) hơn carbonhydrate, do đó sử dụng tốt hơn glucose trong trường hợp có suy hô hấp. Dung dịch lipid không nên dùng trong trường hợp suy thận và rối loạn chuyển hóa lipid. Dung dịch lipid phổ biến được sử dụng hiện nay là lipofundin 10% và 20%.
2.2.Dịch truyền cung cấp acid amin
Dung dịch bồi hoàn sự thiếu hụt protein là các dung dịch acid amin. Các dung dịch này đềumang tínhchất ưutrươngnên phảiđượctruyền chậmtại vịtrítĩnh mạch lớn. Khi sử dụng dung dịch acid amin, cần lưu ý các yếu tố sau :
-Dung dịch acid amin cần truyền song song với dung dịch cung cấp năng lượng để đảm bảo cho các acid amin truyền vào chỉ phục vụ cho quá trình đồng hóa.
-K+ là ioncầnthiếtcho quá trìnhđồng hóa, dođó cầnphảicânnhắc khi truyền acid amin cho bệnh nhân. Nếu không có sự thiếu hụt K+ trung bình cần 3meq K+ cho mỗi gram nitơ truyền vào. Nếu có sự thiếu hụt K+ nhu cầu K+ sẽ cao hơn.
-Tỉ lệ giữa các acid amin cần thiết và tổng lượng acid amin phải đạt 25% - 30%.
Dung dịch acid amin chống chỉ định trong các trường hợp :
-Tăng K+ huyết : các dung dịch acid amin đều có nồng độ K+ tương đối cao, do đó khi truyền vào cơ thể sẽ làm cho mức K+ tăng cao hơn.
-Suy thận : chuyển hóa acid amin trong cơ thể tạo ra urê do đó có thể gây ra hội chứng tăng urê huyết cấp tính. Tuy nhiên trong trường hợp chấn thương trầm trọng, việctruyềnacid amin làthựcsựcần thiếtđể đảmbảocânbằngnitơ dương tính, còn urê huyết cao có thể giải quyết bằng thẩm phân phúc mạc hay chạy thận.
-Suy gan : truyền dung dịch acid amin có khả năng dẫn đến hôn mê gan. Trong trường hợp này, nên sử dụng loại acid amin chuỗi phân nhánh để thay thế (chế phẩm Morihepamin, Amigold...).
Lượng dịch truyền cần thiết tùy thuộc mức độ chấn thương và tổng lượng acid amin trong dịch truyền. Khi lựa chọn dung dịch acid amin cần lưu ý tổng lượng acid amin và tổng lượng nitơ. Những loại dịch truyền có tổng lượng nitơ thấp (Cavaplasma 5%, Aminoplasma 5%, Evasol) không nên sử dụng trong bệnh nhân chấn thương ở giai đoạn dị hóa.
Một số chế phẩm dung dịch acid amin có thể sử dụng hiện có trên thị trường Việt Nam: Moriamin S2, Cavaplasma 5%, Aminoplasma 5%-10%-15%, Evasol, Morihepamin
Sản phẩm Liên quan (4)
Mũi khoan dùng trong mở tủy: Mũi khoan tròn hoặc mũi khoan trụ thuôn kim cương đầu có tác dụng cắt dùng để mở đường vào buồng tủy. Với những răng đã có chụp sứ, mũi khoan kiim loại chuyển tiếp (Tungsteng) là mũi khoan thích hợp hơn. Mũi khoan endo Z của hãng Dentsply với đầu tác dụng không có tác dụng cắt sử dụng hiệu quả để lấy trần buồng tủy và chỉnh sửa lại đường vào. Mũi…
