CHẤN THƯƠNG RĂNG _ XƯƠNG Ổ RĂNG
Chấn thương răng và xương ổ răng xảy ra khá phổ biến trong chấn thương hàm mặt. Chấn thương răng có thể là đơn thuần hay phối hợp các tình trạng gãy xương khác. Chấn thương vùng răng cửa thường gặp nhất và răng cửa trên chiếm gấp 10 lần so với răng cửa dưới và trẻ em chiếm tỉ lệ cao gấp so với người lớn. Theo các tác giả nước ngoài, chấn thương răng - xương ổ răng chiếm tỉ lệ rất cao: chấn thương răng sữa ở trẻ em chiếm khoảng 18.9% và răng vĩnh viễn khoảng 10.5% (Schuzmannsky) hay chấn thương răng chiếm 25% dân số Hoa Kỳ (Viện nghiên cứu nha khoa Hoa Kỳ). Tại Việt nam, những trường hợp gãy răng đơn thuần bệnh nhân thường điều trị tại các phòng nha khoa dođókhó có sốliệuchính xácvềnhữngtrường hợpgãyrăngvà
xương ổ răng để so sánh các tỉ lệ chấn thương khác trong chấn thương hàm mặt.
I)NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG
Chấn thương răng và xương ổ răng có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau. Tai nạn sinh hoạt, tai nạn thể thao, tai nạn giao thông và đả thương là những nguyên nhân phổ biến trong chấn thương răng. Ở trẻ em, chấn thương răng đa số do tai nạn sinh hoạt. Ngược lại, tai nạn thể thao, đả thương và tai nạn giao thông là những nguyên nhân chủ yếu trong chấn thương răng ở người lớn. Đặc biệt, chấn thương răng còn có thể do các điều trị y khoa gây ra như trong trường hợp gây mê. Theo Hiệp hội quản lý tai biến Y khoa Hoa Kỳ, chấn thương gãy răng cửa chiếm tỉ lệ 29%, cao nhất trong các tai biến do gây mê (hình 16 - 1). Tại Việt nam, chúng tôi ghi nhận những trường hợp dùng dụng cụ mở miệng để điều trị những trường hợp há miệng hạn chế (hình 16 - 2) cũng gây chấn thương răng không ít.
Chấn thương răng và xương ổ răng có thể do lực chấn thương tác động trực tiếp vào răng theo hướng ngang (hình 16 - 3) hay gián tiếp từ các răng đối diện qua khớp cắn theo hướng dọc (hình 16 - 4), nhất là khi chấn thương hàm dưới, lực sẽ truyền từ răng dưới qua các răng hàm trên gây chấn thương răng và xương ổ răng hàm trên.
Chấn thương do lực trực tiếp thường gây gãy các răng cửa hàm trên do vị trí nhô của các răng cửa trên. Những trường hợp hô răng hàm trên chiếm tỉ lệ chấn thương gãy răng nhiều gấp đôi so với trường hợp khớp cắn bình thường.
Lực gây chấn thương trong gãy răng- xuơng ổ răng thường theo hướng ngang, với nhiều mức độ khác nhau. Tùy thuộc vị trí tác động lực và cường độ lực, mô tổn thương có thể chỉ khu trú ở răng hoặc truyền đến mô nha chu và xương ổ răng. Mức độ tập trung lực sẽ ảnh hưởng đến vị trí mô bị tổn thương và mức độ tổn thương. Các tổn thương mô răng, mô nha chu và xuơng ổ răng có thể đơn thuần hay kết hợp đồng thời.
Trường hợp lực tác động theo chiều dọc thân răng, lực tác động mạnh thường gây ra lún răng hoặc nghiêng răng kết hợp phần xương ổ răng lân cận vỡ vụn.
II)PHÂN LOẠI
Có nhiều hệ thống phân loại chấn thương răng _ xương ổ răng khác nhau hiện nay, trong đó phân loại theo tổ chức sức khỏe thế giới có cải tiến của Andreasen là tương đối đầy đủ nhất. Chúng tôi áp dụng phân loại theo Andreasen, kết hợp một số bổ sung nhằm đầy đủ và hệ thống hơn.
Chấn thương răng_ xương ổ răng có thể chia thành 3 nhóm chính với các phân nhóm phụ như sau (hình 16 - 5):
Chấn thương răng
1.Chấn thương thân răng
-Nứt men, vỡ men răng
-Gãy thân răng đơn giản (gãy thân răng chưa lộ tủy): Đường gãy chỉ đi qua phần men và ngà, chưa ảnh hưởng tủy răng.
-Gãy thân răngphứctạp: (gãy thânrănglộtủy):Đườnggãy đi quaphần men, ngà và tủy răng, gây lộ tủy răng.
+Gãy một phần thân răng
+Gãy toàn bộ thân răng
2.Chấn thương chân răng
-Gãy ngang chân răng : Đường gãy đi ngang, có thể còn hoặt mất phần chân và thân phía trên.
+Gãy 1/3 chân răng phía chóp
+Gãy 1/3 giữa chân răng
+Gãy 1/3 chân răng phía cổ
-Gãy vát chânrăng: Đường gãy vát từ1/3 phía cổ răng đến1/3 giữa hay chóp, hoặc từ 1/3 giữa đến 1/3 chóp. Thông thường đường gãy vát theo chiều ngoài trong và từ trên xuống dưới. Thân răng bên trên cũng có thể còn hay mất như trong trường hợp gãy ngang chân răng.
3.Chấn thương thân _ chân răng : hay gãy dọc.
-Gãy thân _ chân răng đơn giản (gãy chưa lộ tủy):
-Gãy thân_ chân răng phức tạp : (gãy lộ tủy):
Chấn thương mô nha chu
Chấn thương mô nha chu có thể chia làm 3 nhóm :
1.Chấn động khớp (concussion)
2.Lung lay răng (luxation)
-Lung lay răng không di lệch ( subluxation)
-Lung lay răng có di lệch
+Nghiêng răng (lateral luxation)
+Trồi răng (extrusive luxation)
+Lún răng (intrusive luxation)
-Răng rơi khỏi xương ổ răng ( avulsion)
Chấn thương gãy xương ổ răng
1.Gãy vụn phần huyệt răng xương ổ răng (comminution of the aveolar socket)
2.Gãy vách xương ổ răng (gãy một phần xương ổ răng)
3.Gãy mào xương ổ răng (gãy toàn bộ xương ổ răng)
III)CHẨN ĐOÁN
Trong chấn thương răng - xương ổ răng, chẩn đoán xác định loại tổn thương và mức độ tổn thương là một yếu tố rất quan trọng để có thể có một kế hoạch điều trị toàn diện, mang lại kết quả tốt nhất. Chẩn đoán bao gồm các bước hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. Các bước này phải được tiến hành có hệ thống và đúng phương pháp mới có thể mang lại nhiều thông tin hữu ích nhất.
1.BỆNH SỬ
Hỏi bệnh sử là bước đầu tiên giúp thầy thuốc thu đạt các thông tin quan trọng cho việc chẩn đoán và điều trị. Những thông tin cần thiết thu đạt từ việc hỏi bệnh sử bao gồm :
Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc khám bệnh.
Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc bệnh nhân hiện diện tại phòng khám hoặc bệnh viện rất quan trọng. Bệnh nhân đến càng sớm tỉ lệ điều trị thành công càng cao, nhất là những trường hợp răng rơi khỏi xương ổ răng.
Nơi xảy ra chấn thương.
Nơi xảy ra chấn thương sạch hoặc bẩn sẽ ảnh hưởng đến khả năng nhiễm trùng qua vết thương. Nếu nơi xảy ra chấn thương bẩn, trước hết nên phòng ngừa uốn ván cho bệnh nhân.
Nguyên nhân và cơ chế chấn thương.
Trên cơ sở hiểu biết cơ chế chấn thương, việc hỏi kỹ nguyên nhân và cơ chế chấn thương sẽ giúp chúng ta có cái nhìn toàn diện hơn về chấn thương vùng hàm mặt. Ví dụ, nếu nguyên nhân do té ngã, chấn thương thường chỉ khu trú vùng răng cửa, tuy nhiên nếu nguyên nhân lực va đập từ vùng cằm, ngoài gãy răng và xương ổ răng, rất có khả năng tổn thương vùng cằm và lồi cầu kèm theo. Cần lưu ý, nếu nguyên nhân chấn thương khôngtương xứng tổn thươngtrênthựctế,cókhảnăngdobệnhnhân
không khai đúng sự thật về nguyên nhân chấn thương.
Những dấu hiệu toàn thân kèm theo.
Bên cạnh chấn thương gãy răng, xương ổ răng bệnh nhân có thể có những chấn thương khác kèm theo như chấn thương bụng kín, chấn thương ngực kín.. .Những chấn thương này phải được ưu tiên xử trí trước, do đó khi hỏi bệnh chúng ta không nên chỉ chú ý đến những tổn thương vùng hàm mặt mà bỏ sót những dấu hiệu toàn thân. Khi bệnh nhân có những dấu hiệu toàn thân, nên cho chụp phim kiểm tra và chuyển khám các chuyên khoa có liên quan.
Tiền sử bệnh
Tiền sử bệnh chung và tiền sử bệnh răng miệng sẽ giúp xác định được những bệnh lý khác của bệnh nhân. Những thông tin này giúp chúng ta có kế hoạch điều trị hợp lý nhất. Ví dụ khi biết bệnh nhân có tình trạng dị ứng một loại thuốc nào đó, chúng ta sẽ không kê toa những loại thuốc này cho bệnh nhân; hoặc khi bệnh nhân có bệnh lý rối loạn đông máu, chúng ta sẽ phối hợp chuyên khoa huyết học để điều trị cho bệnh nhân. Như vậy, nếu hỏi kỹ tiền sử bệnh, chúng ta có thể tránh được những tai biến đáng tiếc có thể sẽ xảy ra khi điều trị cho bệnh nhân.
2. KHÁM LÂM SÀNG
Sau khi khám toàn thân để xác định thứ tự ưu tiên điều trị cho bệnh nhân, chúng ta sẽ tiến hành khám tổn thương vùng miệng để xác định cụ thể tổn thương ảnh hưởng mô răng, nha chu, xương ổ răng hay phối hợp các loại tổn thương.
Trong thăm khám lâm sàng gãy răng - xương ổ răng, các triệu chứng cần chú ý bao gồm :
Mức độ tổn thương và mất chất của răng
Chấn thương có thể làm tổn thương và mất chất mô răng với nhiều mức độ khác nhau. Đơn giản nhất là tình trạng nứt hoặc vỡ men răng, sau đó là tình trạng mất chất men ngà nhiều hay ít. Khi mất chất men - ngà nhiều, tủy có thể bị lộ làm bệnh nhân rất đau. Mức độ mất chất men - ngà nặng nhất là tình trạng gãy toàn bộ thân răng. Khi khám răng, cần phải lau sạch các vết máu dính trên răng rồi mới quan sát và đánh giá mức độ tổn thương mô răng. Trường hợp bệnh nhân đến muộn, cần quan sát có sự đổi màu răng hay không, vì đây là một dấu hiệu quan trọng để đánh giá tủy hoại tử.
Mức độ lung lay của răng
Răng có thể lung lay do gãy chân răng, tổn thương mô nha chu hoặc gãy xương ổ răng. Khi khám độ lung lay của răng, cần đánh giá lung lay theo chiều ngang lẫn chiều dọc. Khi lắc phần thân răng, phải dùng tay kiểm tra phần xương ổ bao quanh. Nếu phần xương ổ cùng di động khi lắc thân răng, thì đây là trường hợp gãy xương ổ răng. Nếu phần xương ổ chung quanh không di động trong khi thân răng lung lay nhiều, rất có khả năng gãy chân răng, vì lung lay răng do tổn thương mô nha chu thường chỉ ở mức độ nhẹ. Khi đường gãy chân răng càng gần phía thân răng, mức độ lung lay sẽ càng nhiều. Phim X quang sẽ giúp xác định cụ thể vị trí gãy chân răng răng trong trường hợp này.
Phản ứng tủy
Khi chấn thương răng có những đáp ứng tủy đối với nhiệt và điện khác nhau. Trong giai đoạn mới chấn thương, phản ứng điện của răng chấn thương có thể là phản ứng giả. Khi phản ứng điện âm tính cũng không đủ cơ sở để kết luận răng chết tủy. Nhiều nghiên cứu cho thấy thử tủy một vài tuần sau chấn thương sẽ cho kết quả đáng tin cậy hơn. Do vậy, thử tủy thường sử dụng trong việc theo dõi tủy sau chấn thương để quyết định có can thiệp điều trị nội nha hay không.
Sự di lệch của răng
Khi có sự di lệch của răng, trước hết cần xem xét răng di lệch theo kiểu trồi, lún, hay di lệch ngang. Răng di lệch trong trường hợp tổn thương mô nha chu hoặc gãy xương ổ răng. Di lệch ngang là hình thái thường xảy ra nhất và luôn kèm theo gãy xương ổ răng.
Tôn thương mô nha chu
Tổn thương mô nha chu có thể ở nhiều mức độ khác nhau. Trường hợp nặng, răng có thể di lệch hoặc rơi khỏi xương ổ răng. Triệu chứng này có thể nhận diện dễ dàng. Tuy nhiên trường hợp nhẹ, chỉ chấn động khớp hoặc lung lay nhưng không di lệch, phải khám lâm sàng cẩn thận mới có thể phát hiện được. Biện pháp thường sử dụng là gõ nganghoặcgõdọcvàlắcthânrăng.Nếuchỉ chấnđộngkhớp,răngsẽ
không lung lay khi lắc nhưng sẽ đau khi gõ. Khi gõ, cần tiến hành trên cả các răng bình thường lẫn răng chấn thương để so sánh. Trường hợp răng lung lay, cần phân biệt nguyên nhân là gãy chân răng hay gãy xương ổ răng (xem phần khám mức độ lung lay răng).
Tôn thương xương ô răng
Gãy xương ổ răng có thể chỉ khu trú một răng hoặc toàn bộ khối xương ổ răng với nhiều răng cùng bị gãy. Răng lung lay và di lệch là triệu chứng phổ biến nhất (hình 16 - 6). Ngoài ra, còn có các dấu hiệu kèm theo như lạo xạo vùng xương ổ răng, rách hoặc tụ máu phần mềm tương ứng vị trí gãy.
3.CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
Các chiều thế chụp phim cần thiết trong chẩn đoán gãy răng - xương ổ răng gồm chiều thế quanh chóp, mặt nhai và toàn cảnh. Khi đánh giá chấn thương gãy răng - xương ổ răng, nên chụp nhiều chiều thế để khảo sát. Phim X quang sẽ cung cấp những thông tin có giá trị trong việc chẩn đoán gãy chân răng (hình 16 - 7), tổn thương mô nha chu cũng như các tình trạng bệnh lý vùng chóp răng, gãy xương hàm, dị vật... kèm theo.
Trong trường hợp đánh giá tình trạng gãy chân răng, nhiều trường hợp cần phải chụp phim quanh chóp theo nhiều góc độ khác nhau mới có thể phát hiện được đường gãy, nhất là gãy chân răng kiểu vát chéo. Trong trường hợp này, ngoài chiều thế chuẩn (90o), nên chụp thêm phim quanh chóp một chiều thế với góc độ 45o và một chiều thế với góc độ 110o để đánh giá (hình 16 - 8).
IV)ĐIỀU TRỊ
1. CHẤN THƯƠNG RĂNG
Nứt men, vỡ men răng
Trường hợpnứt menrăng, khôngcầncanthiệpđiềutrị.Trườnghợpvỡmen
răng, chỉ cần mài chỉnh phần bén nhọn là đủ. Tuy nhiên theo dõi tủy răng định kỳ là yêu cầu cần thiết.
Gãy thân răng đơn giản
Gãy thân răng đơn giản chiếm tỉ lệ cao nhất trong chấn thương răng có nhu cầu điều trị. Yêu cầu điều trị bao gồm những biện pháp làm giảm tình trạng sung huyết tủy và bảo vệ tủy chống lại những kích thích có hại. Nên sử dụng Hydroxide calci hoặc Glass ionomer lót tại vị trí gãy lộ ngà, sau đó trám composite trong 6 - 8 tuần nhằm tạo điều kiện cho răng hình thành ngà thứ cấp. Khi tái tạo phần mô răng mất chất, phải
tái tạo toàn bộhình dạngthânrăngnhằm tránh tìnhtrạng trồi răngcủahàmđốidiện,
đồng thời lưu ý việc tái tạo vùng tiếp xúc với răng lân cận nhằm tránh sự di chuyển của răng vào vùng gãy.
Gãy thân răng phức tạp
Trường hợp tủy sống
Trường hợp tủy sống, tiên lượng sẽ rất tốt nếu bệnh nhân đến sớm trong vòng 2 giờ đầu chấnthươngvà diện lộtủynhỏ.Mụcđíchđiềutrịnhằm bảotồntủyvàtạo
điều kiện để chân răng đóng chóp. Tùy thuộc tình huống lâm sàng, phương pháp điều trị có thể khác nhau.
Trường hợp lộ tủy khu trú vùng sừng tủy diện tích nhỏ hơn 1,5mm2, thời gian dưới 24giờvà chânrăngchưađóng chóp cóthểche tủytrựctiếp bằng Hydroxide
calci, sau đó phục hồi phần thân răng gãy.
Trường hợp lộ tủy với diện tích lộ lớn hơn 1,5mm2, thời gian dưới 24 giờ (hoặc diện tíchlộnhỏhơn1,5mm2, thờigian trên 24 giờ),chânrăngchưađóng chóp, nên
lấy tủy buồng toàn phần hoặc từng phần và che phần tủy còn lại bằng Hydroxide calci.
Trường hợp chân răng đã đóng chóp, nếu chỉ lộ sừng tủy, diện tích lộ nhỏ hơn 1,5mm2 và thời gian lộ tủy dưới 24giờ, có thể che tủy trực tiếp bằng Hydroxide calci. Những trường hợp lộ tủy diện tích lớn hoặc quá 24 giờ, nên tiến hành điều trị nội nha càng sớm càng tốt.
Trường hợp tủy chết
Trường hợp tủy chết, điều trị nội nha được chỉ định trong mọi trường hợp. Nếu tủy chưa đóng chóp, sau khi làm sạch phần tủy chân, nên đặt Hydroxide calci vào phần chóp răng trước khi lèn ống tủy bằng Gutta percha. Những răng được đặt Hydroxide calci này cần theo dõi trong 3 - 6 tháng, để đánh giá sự hình thành cầu calci vùng chóp. Nếu đã có sự hình thành cầu calci, chúng ta có thể tiến hành trám bít ống tủy bằng Gutta percha. Trường hợp vẫn chưa có sự hình thành cầu calci đóng phần chóp răng, cần thay Hydroxide calci vùng chóp và tiếp tục theo dõi cho đến 18 tháng.
Chấn thương chân răng
Chấn thương gãy chân răng chủ yếu xảy ra ở những răng đã đóng chóp. Vị trí gãy thường ở 1/3 chóp và gãy theo kiểu vát. Điều trị gãy chân răng tùy thuộc vị trí gãy và kiểu gãy. Lành thương chân răng có thể theo 4 kiểu :
-Mô calci hóa
-Mô liên kết
-Mô xương và mô liên kết
-Mô hạt
Lành thươngkiểumô calci hóachỉxảyra trongtrườnghợpchânrăngchưa
đóng chóp hoặc gãy chân răng không di lệch. Các đầu gãy không có hiện tượng tiêu hủy. Trong lành thương kiểu mô liên kết, các đầu gãy bị tiêu hủy một phần, biểu hiện trên phim X quang bởi hiện tượng bờ gãy tròn. Õng tủy bị bít một phần hay hoàn toàn. Trong lành thương kiểu mô xương và mô liên kết, mỗi phần gãy có dây chằng nha chu riêng biệt. Trong lành thương kiểu mô hạt, răng vẫn còn trồi nhẹ, lung lay và đau khi gõ. Trong trường hợp này, phần tủy phía thân thường bị hoại tử, trong khi đó phần tủy phía chân vẫn còn sống.
Gãy ngang chân răng :
Gãy 1/3 chân răng phía chóp:
Trường hợp răng không lung lay, không cần thiết phải can thiệp điều trị. Trường hợp răng lung lay, nên cố định răng trong 12 tuần. Điều trị nội nha chỉ thực hiện khi có bằng chứng rõ ràng về việc tủy hoại tử. Tủy hoại tử chỉ xảy ra ở phần tủy phía thân răng. Hình ảnh rời ra của mảnh gãy trên phim X quang cùng với vùng thấu quang lâncận là tiêu chuẩnđể xácđịnhrăngchếttủy.Điềutrịnộinha trong trường
hợp này có thể là điều trị nội nha phần tủy phía thân, điều trị nội nha cả phần tủy phía thân và phía chóp hoặc điều trị nội nha phần tủy phía thân và phẫu thuật lấy bỏ phần gãy phía chóp.
Gãy 1/3 giữa chân răng:
Trường hợp gãy 1/3 giữa nhưng nghiêng về phía 1/3 chóp (hình 16 - 9), điều trị tương tự gãy 1/3 chóp. Trường hợp gãy nghiêng về phía 1/3 thân (hình 16 - 10), phải điều trị nội nha cả phần phía thân và phía chân, sau đó cố định bằng chốt tủy trong ống tủy. Tuy nhiên, trường hợp này thường có tiên lượng xấu và nhiều lúc phải nhổ bỏ.
Gãy 1/3 chân răng phía cổ răng:
Trường hợp này nênnhổ bỏphầnthânrăng, sauđóđiều trịnội nhaphầnchân
răng. Sau khi điều trị nội nha, có thể kéo phần chân răng gãy ra ngoài bằng chỉnh hình. Dùng thun móc vào móc thép gắn trong ống tủy để kéo chân răng trong vòng 2 - 4 tuần (hình 16 - 11), sau đó chờ 6 - 8 tuần trước khi tiến hành làm phục hình.
Gãy vát chân răng :
Trường hợp đường gãy vát từ 1/3 phía cổ răng đến 1/3 giữa hay chóp, phương pháp điều trị tương tự gãy ngang 1/3 chân răng phía chóp hoặc gãy 1/3 giữa chân răng.
Trường hợp gãy vát từ 1/3 giữa đến 1/3 phía thân, nếu chân răng dài có thể điều trị tương tự gãy ngang 1/3 chân răng phía cổ răng.
Trường hợp 1/3 chóp đến 1/3 phía thân, nên nhổ bỏ chân răng.
Chấn thương thân _ chân răng
Trường hợp gãy thân _ chân răng đơn giản, có thể điều trị bằng phương pháp bảo tồn. Phần ngà nên được che bằng hydroxide calci hoặc glass ionomer, sau đó làm phục hình tạm để bảo vệ.
Trường hợp gãy thân_ chân răng phức tạp, nếu đường gãy phía chân nằm khoảng 1/3 cổ răng, chân răng đã đóng chóp, có thể điều trị tương tự trường hợp gãy ngang 1/3 chân răng phía cổ răng. Nếu chân răng chưa đóng chóp nên trám bít phía chóp bằng hydroxide và theo dõi mỗi 3 - 6 tháng cho đến khi răng đóng chóp mới thực hiện phục hình.
Trường hợp gãy thân_ chân răng phức tạp, đường gãy đi sâu về phía 1/3 giữa hay 1/3 chóp, tốt nhất nên chỉ định nhổ.
2.CHẤN THƯƠNG MÔ NHA CHU
Chấn động khớp
Chấn động khớp là tình trạng tổn thương mô nha chu ở mức độ nhẹ nhất. Biểu hiện lâm sàng chỉ có dấu hiệu gõ đau hoặc đau khi kích thích do hiện tượng sung huyết tủy. Trường hợp này, nếu cần chỉ mài chỉnh khớp cắn để tránh lực nhai tác động làm tổn thương thêm mô nha chu. Ngoài ra, nên theo dõi phản ứng tủy để có thể điều trị nội nha kịp thời nếu có hiện tượng hoại tử tủy.
Lung lay răng không di lệch
Điều trị lung lay răng không di lệch cũng tương tự trường hợp chấn động khớp. Mài chỉnh khớp, theo dõi phản ứng tủy trong 8 tuần. Nếu sau 8 tuần, phản ứng tủy âm tính, nên quyết định điều trị nội nha. Tỉ lệ hoại tử tủy trong trường hợp này khoảng 26% và ngoại tiêu khoảng 4%.
Lung lay răng có di lệch
Mọi trường hợp chấn thương lung lay răng di lệch đều có khả năng hoại tử tủy cao hơn lung lay răng không di lệch, do đó nên theo dõi tủy trong vòng 8 tuần, nếu phản ứng tủy âm tính, phải điều trị nội nha. Tỉ lệ hoại tử tủy cao nhất trong trường hợp lún răng (96%), sau đó là trồi răng (64%). Ngoại tiêu xảy ra khoảng 52% trong trường hợp lún răng và 7% trong trường hợp trồi răng.
Nguyên tắc chung trong điều trị lung lay răng di lệch là :
-Nắn chỉnh răng vào đúng vị trí giải phẫu
-Cố định răng trong vòng 2 - 8 tuần
-Theo dõi và điều trị nội nha nếu phản ứng tủy (-)
Nguyên tắc chung trên được áp dụng trong mọi trường hợp di lệch răng kiểu nghiêng răng, trồi răng hay lún răng. Tuy nhiên, trong trường hợp lún răng, nếu răng chưa đóng chóp, không cần nắn chỉnh răng về đúng vị trí giải phẫu như trường hợp răng đã đóng chóp.
Trong điều trị nội nha, nếu chân răng chưa đóng chóp, sử dụng Hydroxide calci quay xuống vùng chóp và chờ đến khi răng đóng chóp. Trong 2 tuần đầu, toàn bộ ống tủy trám bítbằng Hydroxide calci. Sauđó,làmsạchvàchỉđặtHydroxide calcitại vùng chóp và theo dõi mỗi 3 - 6 tháng. Sau khi răng đóng chóp mới trám bít ống tủy bằng gutta percha.
Răng rơi khỏi xương ô răng
Răng rơikhỏixươngổ răngthườngxảyra ởtrẻemtừ7 - 10tuổivàrăng thường bị nhất là cửa giữa hàm trên. Nguyên nhân có lẽ ở lứa tuổi này, dây chằng nha chu chưa ổn định do quá trình mọc răng còn đang tiếp diễn. Khả năng sống của răng được cắmlạitùy thuộcsốlượng cácsợidâychằng nha chu cònsốngchung quanh chân răng. Sau khi cắm lại răng, dây chằng nha chu có thể hồi phục trong khoảng 3 - 4 tuần.
Sau khi rời khỏi xương ổ răng khoảng 15 phút, sẽ bắt đầu có rối loạn chuyển hóa tế bào trong dây chằng nha chu còn bám quanh chân răng và sau 120 phút các tế bào này sẽ hoại tử. Do đó việc điều trị khi răng rơi khỏi xương ổ răng thành công hay không tùy thuộc thời gian từ khi chấn thương đến thời điểm bắt đầu điều trị.
Sau khi răng rơi khỏi xương ổ, tốt nhất là đặt răng trở lại ngay vị trí bằng cách dùng ngón tay ấn nhẹ răng vào ổ răng hoặc dùng khăn tay đặt trên răng và cắn lại trong thời gian đến phòng nha hoặc bệnh viện để điều trị. Trường hợp răng nhiễm bẩn, nên rửa sạch răng dưới vòi nước và không nên dùng bàn chải để làm sạch phần chân răng. Nếu không thể đặt răng trở lại ổ răng, nên cho răng vào dung dịch bảo quản mô như dung dịch Hank hay Viaspan. Dung dịch Hank và Viaspan là những dung dịch đặc chế để bảo quản mô. Dung dịch Hank có độ pH khoảng 7,2 và nồng độ thẩm thấu khoảng 320mOsm còn dung dịch Viaspan có độ pH khoảng 7,4 và nồng độ thẩm thấu khoảng 320mOsm. Những dung dịch này có tác dụng duy trì độ sống của các tế bào dây chằngnha chutừ1 ngày (dungdịchHank)đến7 ngày (dungdịchViaspan).
Trường hợp không có các dung dịch trên, có thể ngâm răng trong sữa tươi. Sữa tươi có tác dụng bảo tồn tế bào dây chằng nha chu khoảng 6 giờ, tuy nhiên nó không có tác dụng phục hồi hình dạng tế bào. Không nên giữ răng trong nước hay nước bọt vì nó có thể phá hủy dây chằng nha chu và làm gia tăng khả năng ngoại tiêu.
Điều trị răng rơi khỏi xương ổ bao gồm các bước sau :
-Xử lý răng:
Rửa sạch răng bằng nước muối sinh lý. Chú ý không cạo phần màng nha chu bao quanh chân răng nếu thời gian từ khi chấn thương đến lúc bắt đầu điều trị dưới 2 giờ. Răng có thể ngâm trong dung dịch Hank (nếu có) trong 30 phút. Sau khi ngâm trong dung dịch Hank, tiếp tục ngâm răng trong dung dịch doxycycline 1mg/20ml khoảng5 phút. Ởnhữngrăngchưađóng chóp, việcngâmrăngtrong dungdịch
doxycycline giúp tái lập mạch máu nhanh hơn so với không qua biện pháp xử lý này.
Trường hợpbệnh nhânđến trễ sau 2giờ,cóthểcạosạchphần dây chằngnha
chu bao quanh răng, rồi ngâm trong dung dịch NaHCl trong 30 phút. Sau đó, ngâm răng vào dung dịch acid citric 3 phút và rửa lại bằng nước muối sinh lý. Điều này giúp mở rộng các ống ngà nhằm tăng khả năng bám mô xơ vào bề mặt chân răng. Trước khi tiến hành điều trị nội nha, ngâm răng trong dung dịch ZnF2 1% 5 phút và dung dịch doxycycline 1mg/20ml 5 phút. Kháng sinh có tác dụng diệt những vi khuẩn còn sót ở bề mặtchânrăngđồngthờitácdụngđồng vận vớiZnF2trongviệc giảm khảnăng
ngoại tiêu. Sau khi xử lý răng, dùng côn giấy thấm khô ống tủy và trám bít ống tủy bằng gutta percha trước khi cắm răng vào ổ răng. Nếu răng chưa đóng chóp thì chỉ trám bít ống tủy bằng Hydroxide calci.
Chú ý trong giai đoạn xử lý răng, không được dùng tay cầm vào phần chân răng, kể cả khi điều trị nội nha.
-Xử lý ổ răng:
Xử lý ổ răng được tiến hành sau khi xử lý răng. Dùng nước muối sinh lý làm sạch ổ răng. Trường hợp cục máu đông không cản trở việc đặt răng vào ổ răng, có thể không cần lấy ra. Nếu cục máu đông cản trở việc đặt răng vào ổ răng, có thể dùng kẹp lấy nhẹnhàngmộtphần cụcmáu đông, chú ý không dùngnạođể làmsạchcụcmáu
đông trong ổ răng.
-.Cố định răng và chỉnh khớp cắn:
Sau khi xử lý ổ răng, đặt răng vào ổ răng rồi cố định ngay càng sớm càng tốt. Tùy điều kiện có thể sử dụng phương pháp cố định nẹp hay composite vào các răng lân cận. Thời gian cố định từ 7 - 10 ngày. Có thể chụp phim để xác định răng đã đúng vị trí hay chưa trước khi cố định. Cố định bằng chỉ thép có ưu điểm điểm vững hơn cố định bằng composit, tuy nhiên khó vệ sinh răng miệng và đôi khi tạo thành túi nha chu. Ngoài ra cần lưu ý khi cố định bằng chỉ thép phải buộc trên cingulum (hình 16 - 12) để tránh tình trạng gây trồi răng.
Sau khi cố định lưu ý việc kiểm tra vướng cộm ở các tư thế vận động hàm và mài chỉnh các điểm vướng cộm.
-.Phòng chống nhiễm trùng và giảm đau:
Phòng chống nhiễm trùng bao gồm phòng ngừa nhiễm trùng toàn thân do uốn ván và phòng ngừa nhiễm trùng tại chỗ.
Việc quyết định phòng ngừa uốn ván tùy thuộc tính chất chấn thương. Nếu nơi xảy rachấn thương nhiễmbẩn,tốtnhấtnên phòngngừauốnvánbằnghuyếtthanh
chống uốn ván (SAT) tiêm dưới da 1.500 đơn vị.
Phòng chống nhiễm trùng tại chỗ có thể kết hợp thuốc sát trùng tại chỗ và kháng sinh toàn thân. Tại chỗ, nên sử dụng Chlorhexidine (Eludril) súc miệng ngày 3 lần trong 7 - 10 ngày. Kháng sinh toàn thân cũng nên sử dụng 7 - 10 ngày. Nên lựa chọn kháng sinh phổ rộng đường uống như nhóm PNC hoặc Cephalosporine.
Giảm đau có thể sử dụng các loại tác dụng trung bình như Panadol, Idarac... là đủ.
-.Điều trị nội nha :
Trường hợp răng chưa đóng chóp và thời gian chấn thương dưới 2 giờ, không nên điều trị nội nha ngay mà phải theo dõi phản ứng tủy. Chỉ khi nào có bằng chứng tủy hoại tử mới điều trị nội nha.
Trường hợp răng đã đóng chóp, điều trị nội nha được tiến hành sau khi cắm lại răng 7 - 14 ngày. Khi điều tri nội nha, trước tiên trám bít ống tủy bằng Hydroxide calci trong 6 - 12 tháng sau đó mới trám bít bằng gutta percha.
-Theo dõi và đánh giá :
Sau khi cắm lại răng, nên theo dõi và chụp phim định kỳ mỗi 2 tuần, 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Hình ảnh hoại tử tủy có thể biểu hiện trên phim sau 2 tuần, ngoại tiêu kiểu viêm có thể sau 3 - 4 tuần và ngoại tiêu kiểu thay thế (hay cứng khớp) có thể thấy sau 6 - 8 tuần. Trong trường hợp răng chưa đóng chóp chưa điều trị nội nha, ngoài việc chụp phim định còn phải thử tủy để đánh giá phản ứng tủy. Khi có dấu hiệu tủy hoại tử hoặc ngoại tiêu phải điều trị nội nha ngay.
3.CHẤN THƯƠNG GÃY XƯƠNG Ổ RĂNG
Gãy vụn phần huyệt răng xương ổ răng
Gãy vụn phần huyệt răng xương ổ răng thường đi kèm các tổn thương răng như nghiêng răng hay lún răng. Nắn chỉnh răng gãy bằng tay về đúng vị trí và cố định răng là đủ trong trường hợp gãy vụn phần huyệt răng xương ổ răng. Sau khi cố định cần thiết phải theo dõi định kỳ tình trạng tủy và các biến chứng nội tiêu, ngoại tiêu hay cứng khớp.
Gãy vách xương ô răng
Điều trị gãy vách xương ổ răng bao gồm nắn chỉnh răng và vách xương ổ răng về đúng vị trí, sau đó cố định răng. Sau khi nắn chỉnh và cố định răng, nên kiểm tra và mài chỉnhnhữngđiểmvướngcộmkhivậnđộnghàm. Thờigiancốđịnhkhoảng4
tuần. Tuy nhiên ở trẻ em, xuơng lành rất nhanh, nên có thể không cần cố định hàm. Trong thời gian cố định hàm nên ăn mềm ít nhất 2 tuần đầu. Ngoài ra cần lưu ý khâu kín những vết rách niêm mạc kèm theo nhằm giảm thiểu khả năng nhiễm trùng.
Gãy mào xương ô răng
Gãy mào xương ổ răng có thể xảy ra độc lập hoặc kết hợp các chấn thương răng hoặc xươnghàm. Gãy màoxương ổrăngcóthể chỉđơnthuần1răng hoặcmộtvài răng. Điều trị gãy xương ổ răng cũng dựa trên nguyên tắc chung là nắn chỉnh và cố định.
Nắn chỉnh trong điều trị gãy mào xương ổ răng có thể nắn kín bằng tay, bằng chỉnh hình hay nắn hở bằng phẫu thuật. Những trường hợp nắn kín bằng tay được, có thể cố định khối xương ổ gãy bằng chỉ thép hoặc nẹp thông qua các răng lân cận. Nếu có tình trạng sai khớp cắn, có thể phải cố định liên hàm. Trường hợp gãy mào xương ổ răng nhiều răng ở vùng răng cối hàm trên, thường phải cố định liên hàm, trong đó buộc cung vào các răng hàm dưới và các răng hàm trên tại phần xương ổ răng không gãy để nắn chỉnh khối xương ổ răng (hình 16 - 13). Khi các răng vào đúng khớp cắn phần xương ổ răng gãy cũng đã được nắn chỉnh. Trường hợp di lệch nhiều và bệnh nhân đến muộn, có thể phải sử dụng phẫu thuật để nắn chỉnh xương gãy.
Thông thường gãy màoxươngổrăngcóthểcốđịnhbằngchỉthép,nẹp một
hàm hay liên hàm. Tuy nhiên, đôi khi các răng lân cận không đủ vững chắc để cố định xương gãy, cần phải cố định bằng phẫu thuật. Nếu gãy mào xương ổ răng hàm dưới có thể dùng chỉ thép khâu vòng quanh xương để cố định phần xương ổ răng gãy (hình 16 - 14) hoặc kết hợp xương bằng nẹp ốc. Nếu gãy mào xương ổ răng hàm trên, nên kết hợp xương bằng nẹp ốc loại cực nhỏ (micro plate).
Trường hợp gãy mào xương ổ răng kết hợp gãy xương hàm, nên tiến hành điều trị đồng thời gãy mào xương ổ răng và xương hàm.
4.CHẤN THƯƠNG RĂNG SỮA :
Chấn thương răngsữacó mộtsốđiểmcầnxửtrí khácbiệtsovớirăng vĩnh viễn. Trong điều trị nội nha răng vĩnh viễn, nếu có chỉ định lấy tủy buồng thì phần tủy chân còn lại sẽ được che bằng hydroxide calci. Ngược lại, ở răng sữa phải dùng formocresol thay vì hydroxide calci. Việc dùng hydroxide calci ở răng sữa để che tủy sẽ dẫn đến nội tiêu. Với các răng tủy chết, nên trám bít ống tủy bằng eugenol - ZnO. Trường hợp có hiện tượng ngoại tiêu ở răng sữa, nên nhổ răng thay vì điều trị nội nha.
Xử trí gãy chân răng cũng có điểm khác biệt. Nếu gãy 1/3 chóp thì không cần xử trí, tuy nhiên nếu gãy 1/3 giữa hay 1/3 phía cổ răng thì có chỉ định nhổ.
Trường hợp lung lay răng di lệch, hầu hết đều có chỉ định nhổ. Việc cố gắng giữ lại răng có thể gây ảnh hưởng mầm răng vĩnh viễn bên dưới.
V)BIẾN CHỨNG VÀ DI CHỨNG
1.HOẠI TỬ TUỶ
Hoại tử tủy là biến chứng thường gặp nhất sau chấn thương răng. Hoại tử tủy có thể do tổn thương mạch máu vùng chóp trầm trọng hoặc sung huyết tủy không hồi phục. Tủy có thể hoại tử ngay sau khi chấn thương hoặc sau một thời gian.
Dấu hiệu lâm sàng phổ biến của tủy hoại tử là tình trạng đổi màu răng. Tuy nhiên nhiều trường hợp tủy hoại tử vẫn không có dấu hiệu đổi màu răng, và ngược lại răng đổimàuvẫn không chếttủy.Ở răngsữa,nếusau vài thángđếnmộtnăm,tình
trạng đổi màu khônggiảmbớtthìkhả năngchếttủyrấtcao. Tuy nhiên trên thựctế
nhiều răng sữa đổi màu trong nhiều năm nhưng tủy vẫn còn sống. Trường hợp này có thể do phản ứng xuất huyết tủy sau chấn thương, nhưng tủy không bị chết. Ngoài hiện tượng đổi màu răng, không có dấu hiệu lâm sàng nào khác giúp xác định răng chết tủy. Thử tủy là biện pháp có giá trị nhất trong việc xác định răng chết tủy. Thường nên thử tủy những răng chấn thương định kỳ hàng tháng trong vòng một năm sau chấn thương. Theo công trình nghiên cứu phản ứng tủy trên các răng chấn thương trong vòng 10 năm, Andreasen thấy rằng, tình trạng tủy hầu như không thay đổi sau một năm chấn thương.
Tủy hoại tử ở răng sữa và răng vĩnh viễn chiếm tỉ lệ như nhau, khoảng trên 50% số trường hợp chấn thương răng. Tuy nhiên, tùy loại tổn thương và mức độ tổn thương, tỉ lệ tủy hoại tử có thể thay đổi. Những trường hợp răng rơi khỏi xương ổ, lún răng có tỉ lệ hoại tử tủy cao hơn so với gãy xương ổ răng hay răng lung lay. Tình trạng gãy thân răng có lộ tủy cũng làm gia tăng khả năng hoại tử tủy. Ngoài ra giai đoạn phát triển của răng cũng ảnh hưởng đến tình trạng hoại tử tủy, trong đó những răng đã đóng chóp sẽ có nguy cơ hoại tử tủy cao hơn so với răng chưa đóng chóp. Gãy chân răng ít ảnh hưởng đến tủy so với chấn thương thân răng. Bất kỳ vị trí gãy chân răng ở đâu, nếuviệc nắnchỉnh vàcốđịnhđúng tủyrăngcó thể hồi phục.Tỉlệ tủycòn sống
sau một năm ở những răng chấn thương dạng trồi răng khoảng 45% nếu răng đã đóng chóp và 95% nếu răng chưa đóng chóp. Trong khi đó, tỉ lệ tủy còn sống sau một năm ở những răng chấn thương dạng lún răng khoảng 5% nếu răng đã đóng chóp và 50% nếu răng chưa đóng chóp. Sau 5 năm, tỉ lệ tủy sống ở những răng chấn thương dạng lún răng chỉ còn khoảng 2% nếu răng đã đóng chóp và 40% nếu răng chưa đóng chóp.
2.VÔI HÓA TỦY
Vôi hóa tủy là một biến chứng ít gặp, và thường chỉ phát hiện tình cờ qua chụp phim X quang. Vôi hóa tủy chủ yếu xảy ra ở răng sữa và trong trường hợp này, tủy vẫn bình thường.
3.NỘI TIÊU
Nội tiêu là tình trạng tiêu ngót cấu trúc ngà thành ống tủy (hình 16 - 15). Nội tiêu thường xảy ra tại ranh giới tủy sống và tủy hoại tử. Nguyên nhân có thể do các đại thực bào trong mô hạt viêm vùng ranh giới tủy sống và tủy chết gây tiêu hủy thành ống tủy. Nội tiêu thường diễn tiến rất chậm và hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng. Việc phát hiện sớm và điều trị nội nha sẽ giúp chấm dứt hiện tượng nội tiêu. Do đó, trong quá trình theo dõi những trường hợp răng chấn thương, ngoài việc thử tủy còn cần phải chụp phim để xem có hiện tượng nội tiêu xảy ra hay không.
4.NGOẠI TIÊU
Ngoại tiêu là tình trạng tiêu ngót phía mặt ngoài chân răng (hình 16 - 16). Nguyên nhân ngoại tiêu do những phản ứng của răng đối với chấn thương gây ra. Các phản ứng tiêu mặt ngoài chân răng có 3 loại : tiêu chân răng bề mặt, tiêu chân răng viêm và tiêu chân răng thay thế. Tiêu chân răng bề mặt thường chỉ là quá trình tạm thời, báo trướccho một tình trạngtiêu chânrăngviêmhoặctiêu chânrăngthaythế
trầm trọng hơn. Tiêu chân răng viêm không chỉ ảnh hưởng chân răng mà còn làm tiêu cả phần xương ổ răng xung quanh. Điều trị nội nha sớm, trong vòng 2 tuần sau chấn thương có thể chấm dứt tình trạng tiêu chân răng viêm. Tiêu chân răng thay thế là tình trạng trầm trọng nhất trong các loại ngoại tiêu và dẫn đến cứng khớp.
Ngoại tiêu chủ yếu xảy ra trong trường hợp răng rơi khỏi xương ổ và được cắm lại. Những trường hợp răng rơi khỏi xương ổ được cắm lại, nếu quá 2 giờ thường dẫn đến tình trạng tiêu chân răng thay thế.
5.CỨNG KHỚP
Cứng khớp là hậu quả của quá trình tiêu chân răng thay thế sau chấn thương. Dây chằng nha chu sẽ bị thay thế bởi mô xương, làm cho răng mất khả năng hấp thu lực tác động lên răng trong quá trình ăn nhai. Cứng khớp chỉ có thể phát hiện qua phim X quang với hình ảnh khoảng nha chu bị xoá mất. Cứng khớp thường xảy ra trong trường hợp chấn thương lún răng hoặc răng rơi khỏi xương ổ.
6.NHIỄM TRÙNG
Nhiễm trùng làbiếnchứngchủyếudotủyhoạitửsau chấnthươngnhưng
không được điều trị. Biểuhiệnlâm sàngcủanhiễmtrùng cóthể dướidạngcấphay mạn tính.
Nhiễm trùng cấp có thể là viêm quanh chóp răng cấp hoặc nặng hơn là viêm mô tế bào cấp. Bệnh nhân có dấu hiệu đau nhức và sưng vùng chóp hoặc sưng nề lan rộng ra mô tế bào tương ứng.
Nhiễm trùng mạn tính không có biểu hiện sưng, đau như trong trường hợp cấp. Biểu hiệnlâm sàngthườngchỉlàlỗdò vùng chóp,hoặchoàn toàn không cótriệu
chứng. Chụp phim có thể phát hiện sang thương thấu quang vùng chóp và thử tủy sẽ không đáp ứng. Những trường hợp nhiễm trùng mạn tính thường khó phát hiện nếu không khám lâm sàng một cách cẩn thận.
7.TỔN THƯƠNG MẦM RĂNG VÀ RÓI LOẠN PHÁT TRIỂN RĂNG
Chấn thương răng sữa có thể gây tổn thương mầm răng bên dưới. Tất cả những trường hợp răng sữa chấn thương di lệch đều có khả năng gây tổn thương mầm răng vĩnh viễn bên dưới. Những mầm răng khi tổn thương sẽ dẫn đến thiểu sản men hoặc rối loạn phát triển. Tỉ lệ 10% các răng cửa thiểu sản men có lẽ do chấn thương răng sữa gây ra. Nhiều tác giả đề nghị nên nhổ những răng sữa chấn thương di lệch vì nó có thể làm tổn thương mầm răng vĩnh viễn bên dưới.
Nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tổn thương mầm răng vĩnh viễn do chấn thương răng sữa rất cao, trung bình khoảng 50% số trường hợp chấn thương răng sữa. Những rối loạn phát triển răng vĩnh viễn do chấn thương mầm răng có thể dưới dạng sau đây :
-Đốmmàutrắnghoặcvàng trênrăng, cóhoặckhông tình trạngthiểusản men kèm theo.
-Thiểu sản men với thân răng nham nhở
-Ngưng phát triển chân răng
-Dị dạng răng kiểu u răng
-Hư mầm răng
-Rối loạn mọc răng
Tác độngảnhhưởngtrênsựpháttriểncủarăngvĩnh viễn còn tùy thuộc giai đoạn phát triển của mầm răng, tính chất và mức độ của tổn thương răng sữa. Rối loạn phát triển răng xảy ra trong trường hợp lún răng rất cao (69%), sau đó là răng rơi khỏi xương ổ (52%), trồi răng (34%). Xét về phương diện giai đoạn phát triển mầm răng, rối loạnphát triểnrăngcaonhất nếu chấn thươngrăngsữa ởlứa tuổi 4tuổihoặc nhỏ hơn.
Sản phẩm Liên quan (4)
Mũi khoan dùng trong mở tủy: Mũi khoan tròn hoặc mũi khoan trụ thuôn kim cương đầu có tác dụng cắt dùng để mở đường vào buồng tủy. Với những răng đã có chụp sứ, mũi khoan kiim loại chuyển tiếp (Tungsteng) là mũi khoan thích hợp hơn. Mũi khoan endo Z của hãng Dentsply với đầu tác dụng không có tác dụng cắt sử dụng hiệu quả để lấy trần buồng tủy và chỉnh sửa lại đường vào. Mũi…
