Mesiodens là những răng thừa rất phổ biến; chúng xuất
hiện khoảng 0.15%- 1.9% dân số. Thống kê cho thấy hiện tượng
này có tỉ lệ khá cao, do đó các bác sĩ nha khoa tổng quát cần
phải biết các triệu chứng cũng như hội chứng, các phương pháp
điều trị phù hợp nhất. Chúng ta không biết rõ về nguyên nhân
của mesiodens, ngay cả khi chúng ta biết rằng sự tăng sinh của
lá cứng răng và các yếu tố di truyền có thể là nguyên nhân của
hiện tượng này. Mesiodens có thể dẫn tới hiện tượng mọc răng
muộn hay lạc chỗ của các răng cửa vĩnh viễn, và điều này sẽ ảnh
hưởng tới khớp cắn cũng như thẩm mỹ. Chẩn đoán sớm rất quan
trọng để nhà lâm sàng có thể lên một kế hoạch điều trị lý tưởng
nhất và ít xâm lấn nhất. Các lựa chọn điều trị có thể bao gồm
nhổ răng phẫu thuật các răng thừa. Nếu các răng vĩnh viễn
không mọc trong thời gian bình thường sau khi nhổ răng, việc
bộc lộ phẫu thuật và chỉnh nha là cần thiết để tạo khoảng cần
thiết trong cung răng trước khi các răng cửa mọc và sắp xếp
thẳng hàng. Chẩn đoán sớm cho phép đưa ra điều trị đúng, giảm
nguy cơ phải can thiệp phẫu thuật, chỉnh nha và các biến chứng.
Bài báo này đưa ra các nguyên nhân và các dạng thường gặp của
mesiodens, và các hướng chẩn đoán và điều trị mesiodens không
hội chứng kèm theo.
Các răng thừa, như tên gọi của chúng, là những răng có
số lượng dư. Theo thống kê, tỉ lệ răng thừa thay đổi
trong khoảng 0.15% và 3.9%. Các răng thừa có thể
xuất hiện cùng lúc trong hàm răng vĩnh viễn cũng như trong
hàm răng sữa nhưng với tỉ lệ thấp hơn 5 lần so với hàm răng
vĩnh viễn. Mesiodens là một răng thừa ở vị trí các răng cửa
giữa hàm trên; tỉ lệ chung của mesiodens là 0.15% tới 1.9%.
Mesiodens có thể xuất hiện đơn độc hoặc theo nhóm, có thể một
bên hoặc hai bên và thường không mọc ra cung hàm
Mesiodens có thể cản trở khớp cắn cũng như thẩm mỹ rất nhiều
vì chúng ngăn cản sự mọc răng cũng như vị trí bình thường của
các răng cửa vĩnh viễn. Bài báo này đề cập tới các nguyên
nhân và giới thiệu về mesiodens, đồng thời cũng bàn về phương
pháp chẩn đoán và điều trị hiện tượng này. Dù là một hay nhiều
răng thừa, khám và điều trị bệnh nhân đều có các bước như
nhau.
Tỉ lệ và nguyên nhân
Theo các tài liệu, 80-90% các răng thừa thường xuất hiện ở
cung răng hàm trên. 1/3 các bệnh nhân có mesiodens thường
sẽ có các răng thừa ở các vị trí khác; song một số bệnh nhân
bẩm sinh lại kết hợp mesiodens với mất răng. Các mesiodens
thường kết hợp với các bất thường sọ mặt khác nhau như khe hở
môi và vòm miệng, hội chứng Gardner và loạn sản đòn sọ,
nhưng các tác động này không được đề cập trong bài báo này.
Y văn đã tổng hợp ba thuyết liên quan tới nguyên nhân của
mesiodens, nhưng chủ đề này còn nhiều tranh cãi9. Đầu tiên
chúng ta sẽ bàn luận về định lý mà theo đó mesiodens được xem
như một vết tích của răng cửa thứ ba ở tổ tiên chúng ta. Thuyết
về sự lại giống này bị phản đối bởi các nhà mô phôi học. Một
học thuyết thứ hai về sự chia đôi, mầm răng chia đôi để tạo 2
răng, và một trong số chúng trở thành mesiodens. Những tín đồ
của thuyết phân chia này cũng giới thiệu sự tạo mầm hoàn
chỉnh, chủ yếu ở phần trước của xương hàm trên. Học thuyết thứ
ba, cũng được biết tới nhiều nhất là sự tăng hoạt động của của lá
răng. Theo thuyết này, các vết tích của lá răng hay các nhánh
tận vòm miệng của các lá răng hoạt động được phát triển thành
một mầm răng dư và làm xuất hiện răng thừa.
Người ta cũng tin rằng di truyền đóng một vai trò trong
việc xuất hiện các mesiodens, bởi người ta đã chẩn đoán thấy
hiện tượng này ở các trẻ sinh đôi, các anh em hoặc chị em và các
thế hệ của một gia đình. Thuyết di truyền cao cấp- sự truyền
gen trội với sự thâm nhập không hoàn toàn là nguyên nhân của
hiện tượng này. Người ta cũng đề xuất mô hình giới tính, vì đàn
ông thường mắc phải hiện tượng này nhiều gấp hai lần phụ
nữ. Ở các trẻ sinh đôi, mesiodens một bên có thể xuất hiện
như hiệu ứng gương và số lượng răng thừa giống nhau xảy ra
trong các vùng trong miệng giống nhau
Chẩn đoán
Các dạng mesiodens
Chúng ta có thể phân loại mesiodens theo sự xuất hiện của
chúng trong hàm răng vĩnh vễn (mesiodens thô sơ) hoặc trong
hàm răng sữa (mesiodens phụ) và theo hình thái (hình chóp,
hình củ, hay hình múi). Các mảnh men, mặc dù chúng rất nhỏ
và khác biệt với mesiodens về quá trình phát triển, cũng có thể
cản trở sự mọc các răng vĩnh viễn(Hình 1)
Các mesiodens phụ giống các răng tự nhiên về kích thước
và hình dạng trong khi đó các mesiodens sơ khởi thường nhỏ và
có hình dạng bất thường. Các răng sữa thừa thường là
mesiodens hay thừa bên. Khi quan sát trên lâm sàng có một
răng sữa thừa, phim chụp sẽ chứng minh chó chúng ta có một
răng vĩnh viễn thừa (Hình 2
Các mesiodens hình chóp thường xuất hiện đơn độc, chúng
thường có dạng hình chêm và thường ở phía vòm miệng giữa hai
răng cửa giữa hàm trên, có xu hướngdi chuyển các răng cửa giữa
hàm trên khi mọc (Hình 3)Mesiodens chóp thường có chân
răng hoàn thiện và có thể mọc ra cung hàm.Song, chúng
có thể xoay ngược, thân răng hướng lên trên, ít khi mọc được ra
miệng,đôi khi có vài răng thừa sẽ mọc lên khoang mũi.Các
mesiodens hình củ thường có dạng hộp đạn ,với nhiều thuỳ hoặc
múi, và chân răng thường chưa hoàn thiện hay bất thường. Trái
ngược với các mesiodens chóp, mesiodens củ thường ít khi mọc,
chúng làm các răng cửa vĩnh viễn chậm mọc rất nhiều. Chúng
có thể xuất hiện một bên hoặc hai bên, và đi kèm với các răng
thừa khác. Mesiodens hình củ thường xuất hiện muộn hơn so
với các mesiodens chóp và chúng thường ở vị trí gần vòm
miệng. Loại thứ ba, mesiodens hình múi rất hiếm gặp, có hình
dạng giống như một răng hàm nhỏ và có chân răng hoàn thiện.
Chẩn đoán lâm sàng và Xquang
Chúng ta phải nghi ngờ sự có mặt của mesiodens khi chúng
ta quan sát thấy một sự mọc răng không cân xứng các răng cửa
hàm trên, hay sự lưu lại quá lâu của các răng cửa sữa hàm trêb
(nhất là khi sự lưu này không cân xứng) hoặc một sự mọc răng
lạc chỗ nặng của một hoặc cả hai răng cửa vĩnh viễn hàm
trên. Vì chỉ có 25% các răng thừa mọc được ra cung hàm,
chúng ta cần hết sức cẩn trọng trong các ca tương tự.Chụp
phim toàn cảnh, cánh cắn hay cận chóp được chỉ định để chẩn
đoán mesiodens. Phim toàn cảnh giúp phát hiện và cung cấp các
dữ kiện phụ trở về số răng thừa hay mất do bẩm sinh- thường
kết hợp với mesiodens, nhưng loại hình này chỉ cho thấy một
tầm nhìn hạn chế các mesiodens do thiếu độ cản quang ở chính
giữa. Phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhất để nhận biết và
định vị mesiodens là chụp hai phim cận chóp hoặc cánh cắn và
sử dụng quy tắc thị sai (parallax).Phương pháp phân tích này
cho phép nhận biết đường mọc(bình thường, ngược hay ngang)
và hướng (vòm miệng, môi, trên hay dưới) các mesiodens ngầm
so với các cấu trúc bên cạnh, cũng như xây dựng kế hoạch điều
trị phù hợp.
Biến chứng
Thường các mesiodens cản trở sự mọc răng và sắp xếp đều
đặn của các răng cửa hàm trên. Chúng có thể làm chậm quá
trình mọc răng thậm chí ngăn cản các răng cửa giữa mọc trong
26% tới 52%, gây mọc lệch chỗ, dịch chuyển hay quay răng cửa
giữa trong 28% tới 63% các ca, và đẩy các răng cửa hướng ra
môi trong 82% trường hợp (Hình 4). Các biến chứng ít gặp
hơn tác động lên các răng cửa vĩnh viễn bao gồm dãn rộng chân
răng trong quá trình phát triển, tiêu chân răng và gây chết tuỷ.
Các biến chứng tác động lên mesiodens bao gồm mọc ra khoang
mũi, sự xuất hiện các nang thân răng trong 4%-9% các trường
hợp
Điều trị
Chỉ 25% các mesiodens mọc ra miệng tự nhiên. Nếu chúng
không mọc, sự cản trở khớp cắn và ảnh hưởng sự mọc các răng
cửa vĩnh viễn là không thể tránh khỏi. Có nghĩa là trong 75%
các trường hợp, răng cửa chỉ mọc tự nhiên một khi mesiodens
được nhổ bỏ.Do đó, một khi đã chẩn đoán được mesiodens,
nhà lâm sàng cần quyết định việc điều trị sao cho có biến chứng
tối thiểu. Chúng tôi sẽ đề cập các hướng điều trị theo các giai
đoạn phát triển của cung răng: răng sữa, răng hỗn hợp hoặc răng
vĩnh viễn.
Việc nhổ các răng mesiodens phụ trong hàm răng sữa
thường không được khuyến cáo vì các răng sữa thừa thường
mọc ra khoang miệng và việc nhổ bỏ phẫu thuật các răng ngầm
có thể làm tăng nguy cơ lệch lạc hoặc tổn thương các răng cửa
vĩnh viễn. Song, việc nhổ răng ở đầu giai đoạn hàm răng hỗn
hợp cho phép kích thích sự mọc răng bình thường và tạo điều
kiện cho các răng cửa giữa vĩnh viễn mọc tự nhiên sau khi nhổ
mesiodens. Việc nhổ bỏ mesiodens đúng thời điểm để tạo
thuận lợi cho sự mọc răng tự nhiên ở pha sớm của hàm răng hỗn
hợp có thể giúp sắp xếp các răng đều đặn và giảm sự can thiệp
của chỉnh nha sau này. Điều trị trễ bao gồm nhổ mesiodens khi
chóp răng cửa giữa không mọc trở nên gần như hoàn thành,
thông thường khoảng độ tuổi lên. Việc nhổ bỏ các
mesiodens càng muộn, nguy cơ các răng vĩnh viễn không mọc
tự nhiên và lệch lạc càng cao. Đáng buồn là ở thời điểm đó, các
lực cần thiết để mọc răng tự nhiên giảm và ta thường phải can
thiệp phẫu thuật và chỉnh nha để kéo răng. Hơn nữa, sự mất
khoảng và sự lệch đường giữa các răng cửa giữa có thể xuất hiện
ở độ tuổi này, vì các răng cửa bên mọc và có thể chịu sự lệch
gần trong khoảng trung tâm (Hình 5a và 5b). Sự điều trị chậm
trễ có thể khiến ta phải can thiệp phẫu thuật phức tạp và chỉnh
nha.
Cần phải kiểm soát chặt chễ cùng răng sau khi nhổ
mesiodens. Chúng tôi khuyến cáo thực hiện các buổi khám lâm
sàng và chụp phim khoảng 6 tháng sau khi nhổ mesiodens để
xem răng có mọc được hay không. Không mọc răng có thể liên
quan tới việc giảm tỉ lệ mọc răng, tăng chân răng lớn và di
chuyển răng ra khỏi vị trí bình thường trong xương ổ răng hoặc
liên quan đến khoảng không đủ để răng có thể mọc lên. Khi
khoảnng trên cung răng không đủ, chỉnh nha có thể cho phép tạo
ra khoảng nhờ lò xo hình trụ nén được lắp vào miệng trước khi
mọc răng hoạt động. Nếu răng không mọc trong vòng 6-12
tháng sau khi nhổ mesiodens và cung răng có khoảng đủ để mọc
răng, chúng tôi khuyến cáo sử dụng phương pháp phẫu thuật để
bộc lộ và kéo răng cửa không mọc bằng chỉnh nha. Đặt một mắc
cài chỉnh nha cho phép làm răng mọc khi kết hợp với khí cụ nha
chu. Trước khi can thiệp phẫu thuât, các khí cụ chỉnh nha
cần phải được đặt trên các răng nhiều nhất có thể (ở hàm trên)
nhằm tạo neo chặn cho các răng cửa mọc. Trước khi làm trồi
răng chỉnh nha tích cực, cung răng phải được ổn định để giữ sự
hoà hợp của hàm trên và tránh sự lún hoặc nghiêng các răng trên
trong khi kép răng cửa ngầm. Chúng ta có thể buộc các dây chun
khác nhau theo cung răng, có hoặc không chun chuỗi trên răng
cửa không mọc; điều này sẽ khiến răng mọc nhờ tác động của
một lực nhẹ và cho phép tránh các biến chứng như tiêu chân
răng, dính khớp hoặc chết tuỷ. Quá trình mọc răng này có thể
kéo dài từ 6 tới 18 tháng, tuỳ thuộc vị trí ban đầu của răng. Cần
chú ý hướng cho răng mọc đúng đường trong ba chiều không
giản chỉ bằng cách tác động các áp lực nhẹ; các áp lực mạnh sẽ
làm chết tuỷ và dẫn tới các hiệu ứng có hại về chuyển động
chỉnh nha của răng.
Như đã miêu tả ở phía trên, trong hầu hết các trường hợp
các răng cửa mọc ra tự nhiên hoặc bằng phương pháp chỉnh nha
sau khi nhổ bỏ mesiodens. Trong một số ca, người ta có thể nhổ
các răng sữa bên cạnh để tjoa khoảng cân thiết cho các răng vĩnh
viễn mọc. Hai lựa chọn điều trị giúp nha sĩ có thể xử lý trong
các ca hiếm mà vị trí của răng hoặc dính khớp ngăn không cho
chỉnh nha kéo răng cửa giữa là: đặt lại răng bằng phương pháp
phẫu thuật hoặc cắm implant. Prabhu và Manshi khuyến cáo
việc đặt lại răng đúng vị trí bằng phẫu thuật khi có đủ khoảng
cho răng cửa, mesiodens song song với vùng chân răng cửa bình
thường và các biến đổi nhẹ có thể phù hợp với xương ổ răng để
giữ răng cửa. Vì nguy cơ dính khớp răng sau khi đặt lại răng
cao, chúng ta phải chẩn đoán tất cả các bất thường khớp cắn và
giải thích cho bệnh nhân hoặc bố mẹ trẻ tất cả các giải pháp
chỉnh nha trước khi thực hiện đặt lại răng phẫu thuật. Cũng có
thể thay thế các răng dính khớp bằng một implant vì giải pháp
này có thể giảm nguye cơ tiêu chân răng, nhiễm màu cũng như
bù trừ nha chu khi kết hợp với đặt lại răng. Trong các ca tương
tự, chỉnh nha cộng với điều trị phục hình trên implant có thể là
lựa chọn tối ưu. Song, mỗi ca riêng biệt cần một đánh giá đúng
để đưa ra điều trị phù hợp.
Các can thiệp tăng cường có thể được thực hiện sau khi các
răng cửa đã mọc. Ví dụ chúng ta có thể thực hiện phẫu thuật lợi
để tạo lại đường viền lợi giữa các răng cửa kế cận nhau, vì chiều
cao của lợi thường bất cân xứng khi mọc răng trễ hoặc chỉnh
nha. Hơn nữa, người ta cũng khuyến cáo cần neo giữ dài hạn vì
răng có thể xê dịch lại một khi lấy bỏ khí cụ ra khỏi miệng.
Nguy cơ xô lệch răng tái phát liên quan tới tình trạng di lệch
nặng ban đầu cũng như sự quay của răng. Người ta cũng khuyến
cáo nên đặt một khí cụ lưu giữ lưỡi nếu khớp cắn cho phép (độ
cắn chìa dọc). Nếu khớp cắn không cho phép đặt một khí cụ lưỡi
liên kết của hàm trên, chúng ta có thể sử dụng một khí cụ lưu
giữ chuẩn như khí cụ Hawley hăy khí cụ chân không. Dù là loại
khí cụ nào, chúng ta cũng cần dự đoán thời gian lưu giữ lâu hơn
thời gian thông thường
Kết luận
Mọc răng trễ, lạc chỗ và bất cân xứng của các răng cửa
giữa có thể khiến các nhà lâm sàng nghĩ tới sự tồn tại của
mesiodens. Hó cần phải chỉ định các phim chụp Xquang chính
xác, nhất là phim toàn cảnh, cận chóp và cánh cắn. Chẩn đoán
sớm mesiodens giảm thiểu các điều trị cần thiết và ngăn cản sự
xuất hiện các vấn đề kèm theo. Nhổ mesiodens trong pha đầu
tiên của hàm răng hỗn hợp có thể tạo điều kiện cho răng cửa
mọc tự nhiên và thẳng hàng, nhằm giảm mọi can thiệp, mất
khoảng hay lệch giữa. Khi các răng cửa không mọc lên tự nhiên,
phẫu thuật và chỉnh nha có thể được chỉ định.
