Tổn thương răng
1. Tổn thương răng kế bên
Khi nhổ răng, bác sĩ thường tập trung vào răng đang nhổ và đôi khi vô tình làm tổn thương các răng kế bên. Các tổn thương thường gặp là:
1.1. Gãy răng
- Tổn thương thường gặp nhất là vô tình làm gãy hoặc sứt miếng trám ở răng kế bên khi dùng nạy hay kìm không thận trọng, biến chứng này hay xảy ra khi răng có lỗ sâu hay miếng trám lớn.
- Khi miếng trám hay mô răng bị rơi hoặc vỡ, bác sĩ phải lấy hết miếng trám và mô răng ra khỏi miệng và tránh làm rơi vào ổ răng vừa nhổ. Khi hoàn tất nhổ răng, đặt miếng trám tạm vào răng tổn thương, báo cho bệnh nhân biết về việc miếng trám hay răng bị vỡ và thực hiện kế hoạch điều trị phục hồi.
- Nếu răng kế cận có miếng trám lớn hoặc xoang sâu rộng, bác sĩ nên cảnh báo cho bệnh nhân biết trước khi nhổ răng khả năng gãy vỡ của miếng trám hoặc răng sâu trong khi nhổ. Tránh tựa dụng cụ và lực nhổ răng lên miếng trám hoặc răng sâu, có nghĩa là phải thận trọng khi sử dụng nạy thẳng với các điểm tựa thích hợp và tránh để mỏ kìm bắt choàng qua các răng bên cạnh.
1.2. Lung lay răng
- Khi nhổ các răng mọc chen chúc và nghiêng vào các răng kế cận, hoặc sử dụng dụng cụ nhổ răng không thích hợp như mỏ kìm quá lớn hay dùng điểm tựa khi nạy trên răng kế cận có thể làm lung lay các răng này.
- Nếu răng kế cận bị lung lay hoặc bật lên một phần, cần đặt lại răng vào đúng vị trí và cố định để có sự lành thương, cần kiểm tra khớp cắn để đảm bảo răng không bị di chuyển hay trồi lên gây chấn thương khớp cắn. Nên cố gắng cố định răng vào đúng vị trí bằng các mũi khâu qua mặt nhai vào mô nướu vùng kế cận hơn là dùng chỉ và cung thép buộc quanh răng vì sẽ làm tăng khả năng tiêu xương ở mặt ngoài và cứng khớp, có thể cố định bằng Composite vào các răng kế cận nếu được.
- Răng đối diện cũng có thể bị tổn thương khi dùng lực kéo quá mạnh và không kiểm soát, điều này thường xảy ra khi răng chưa được lung lay đủ theo chiều ngoài trong và sử dụng lực kéo quá sớm, răng có thể rơi ra khỏi xương ổ và mỏ kìm đập vào răng đối diện và làm vỡ múi răng hay lung lay răng. Biến chứng này thường xảy ra khi nhổ răng cối dưới vì khi nhổ những răng cần lực kéo theo chiều đứng nhiều hơn, đặc biệt khi dùng kìm sừng bò dưới.
- Để phòng ngừa lung lay các răng kế cận cần sử dụng nạy và kìm cẩn thận, tránh dùng mỏ kìm có kích thước quá lớn so với răng, khi nhổ các răng mọc chen chúc hay mọc kẹt, nên chọn các kìm có mỏ nhỏ và mỏng hay thực hiện nhổ theo phương pháp phẫu thuật, giải phóng các chỗ vướng ngăn cản đường thoát của răng. Các tổn thương ở răng đối diện cũng có thể phòng ngừa bằng cách lung lay răng kỹ theo chiều ngoài trong trước khi dùng lực kéo vừa phải, có kiểm soát, đôi khi có thể dùng lực xoay nhẹ cùng với lực kéo. Để bảo vệ răng đối diện cũng có thể dùng ngón tay của trợ thủ hay đầu ống hút che răng đối diện ở vị trí đối diện với hướng kìm.
1.3. Nhổ nhầm răng
- Nhổ nhầm răng thường gặp khi nha sĩ nhổ những răng theo yêu cầu của chỉnh hình, đặc biệt khi bệnh nhân đang trong thời kỳ răng hỗn hợp hoặc do chẩn đoán sai, không tìm ra răng nguyên nhân và cũng có thể do vô ý bắt kìm lộn vào các răng bên cạnh.
- Nếu bác sĩ nhổ nhầm răng và nhận ra ngay sai lầm này, cần ngâm răng vào dung dịch nước muối sinh lý và đặt lại ngay vào ổ răng, cố định răng, theo dõi răng và điều trị nội nha nếu cần. Nếu răng nhổ theo yêu cầu chỉnh hình, nha sĩ nên gặp bác sĩ chỉnh hình răng để thảo luận về việc có thể thay thế răng vừa nhổ lầm bằng răng có chỉ định nhổ không, nếu không thay thế được nên hoãn việc nhổ răng được chỉ định nhổ sau 3 - 4 tuần để theo dõi tình trạng răng cắm lại. Nếu răng bị nhổ nhầm được cắm lại thành công, có thể nhổ răng ban đầu theo đúng chỉ định, bác sĩ không nên tự ý thay đổi kế hoạch điều trị sau khi đã nhổ nhầm răng - Nếu bác sĩ không nhận ra việc nhổ nhầm răng cho đến khi bệnh nhân quay trở lại theo lịch hẹn, không thể thực hiện việc cắm lại răng được. Chỉ có thể thay đổi kế hoạch điều trị chỉnh hình hay thực hiện phục hồi thay thế cho bệnh nhân. Điều quan trọng là phải thông báo cho bệnh nhân hay cha mẹ nếu bệnh nhân còn nhỏ và bác sĩ có liên quan đến việc điều trị bệnh nhân bị nhổ nhầm răng.
- Biến chứng nhổ nhầm răng không thể xảy ra nếu bác sĩ xem xét kỹ chẩn đoán, kế hoạch điều trị và đánh giá lâm sàng răng cần nhổ một cách cẩn thận trước khi dùng kìm, đây là cách tốt nhất đề ngăn ngừa biến chứng này.
2. Tổn thương răng đang nhổ
2.1. Gãy chân răng
- Biến chứng thường gặp nhất khi nhổ răng là gãy chân răng, những chân răng có hình dạng và cấu trúc bất thường như: dài, cong, phân kỳ, tăng cément ở vùng chóp, cấu trúc giòn, tăng calci hóa nằm trong lớp xương đặc dễ bị gãy hơn. Ngoài ra, việc gãy chân răng còn do bác sĩ thiếu thận trọng và thiếu kinh nghiệm trong khi nhổ răng.
- Khi gãy chân răng, xử trí thay đổi tùy theo từng trường hợp:
+ Nếu chân răng nhỏ, không bị nhiễm trùng và nằm sâu trong xương hàm như chóp của chân răng khôn hay của răng nanh ngầm, hoặc nằm gần các cấu trúc giải phẫu quan trọng, nên để yên tại chỗ vì cố gắng lấy ra có thể gây ra các biến chứng khác trầm trọng hơn, cơ thể sẽ dung nạp dễ dàng các mảnh chân răng này và có thể lộ ra ở nướu trong nhiều năm sau. Tuy nhiên bác sĩ cần phải thông báo cho bệnh nhân biết là họ đang mang một mảnh chân răng gãy.
+ Nếu mảnh gãy to, hay là gãy thân răng, chóp bị nhiễm trùng: phải lập tức nhổ theo phương pháp phẫu thuật: cắt bỏ xương ổ nếu răng có một chân, hay chia chân nếu chiếc răng gãy có nhiều chân.
Nhưng khi thời gian nhổ đã kéo dài, bệnh nhân đã mệt, thuốc tê hết hiệu quả, hoặc là răng bị nhổ gãy từ trước nên hẹn việc nhổ răng vào một ngày khác. Trong thời gian này nên cho bệnh nhân dùng kháng sinh, giảm đau và chụp phim kiểm tra tình trạng chân răng.
- Phương pháp chính ngăn ngừa gãy chân răng là thực hiện nhổ răng đúng phương pháp, không thô bạo, dùng nạy trước khi dùng kìm, lung lay kỹ và bắt kìm đúng cách. Nên có phim X. quang trước nhổ răng và khi phát hiện chân răng bất thường, nên áp dụng nhổ theo phương pháp phẫu thuật.
2.2. Dời chỗ chân răng
- Răng hay mảnh chân răng bị dời chỗ vào vùng giải phẫu không thuận lợi thường gặp nhất là chân răng cối lớn hàm trên bị đẩy vào xoang hàm trên, răng khôn trên bị đẩy vào vùng mặt trong cành cao xương hàm dưới, hay chân răng hàm dưới bị đẩy vào vùng dưới hàm, kênh răng dưới hoặc răng vừa nhổ rơi vào vùng thực quản - khí quản.
- Khi nhổ chân răng cối hàm trên, nếu sử dụng cây nạy thẳng chêm vào khoảng dây chằng nha chu với áp lực về phía chóp quá mạnh, chân răng có thể di chuyển vào trong xoang hàm, nhất là khi có yếu tố thuận lợi là kích thước xoang hàm rộng, không có lớp xương hay chỉ có lớp xương mỏng giữa các chân răng và xoang hàm. Nếu xảy ra biến chứng, bác sĩ phải đánh giá kỹ càng các yếu tố bao gồm: kích thước mảnh chân răng, tình trạng nhiễm trùng ở chân răng hay mô mềm quanh chóp, tình trạng xoang hàm trước khi quyết định phương pháp điều trị thích hợp.
- Nếu mảnh chóp răng lọt vào xoang có kích thước nhỏ (2 - 3mm), chân răng và xoang hàm không bị nhiễm trùng, bác sĩ phải giảm thiểu tối đa việc cố gắng lấy mảnh chóp, chỉ nên chụp phim xác định vị trí, kích thước mảnh chóp, xong thực hiện bơm rửa từ ổ răng qua lỗ thông xoang rồi hút kỹ dịch bơm rửa từ xoang về lại ổ răng, áp lực nước có thể đẩy chóp chân răng từ xoang về ổ răng, sau đó chụp phim lại để xác định không còn chóp chân răng trong xoang. Nếu không thành công, không cần thực hiện thêm thao tác phẫu thuật lấy chóp chân răng qua ổ răng vì chóp chân răng nhỏ, không viêm nhiễm có thể để lại mà không gây ra bất kỳ hậu quả nào, phẫu thuật trong tình huống này sẽ gây bệnh lý cho bệnh nhân nhiều hơn là để lại chóp chân răng. Bệnh nhân cần được thông báo về tình trạng chóp chân răng trong xoang và hướng dẫn cách bảo vệ lỗ thông xoang.
- Nếu mảnh chân răng lớn, chân răng nhiễm trùng hoặc bệnh nhân có viêm xoang mạn tính, nên chuyển bệnh nhân đến bác sĩ phẫu thuật hàm mặt để lấy chân răng ra, phương pháp thông thường là sử dụng đường rạch Caldwell - Lúc đi vào xoang hàm trên tại vùng hố nanh để lấy răng ra.
Biến chứng này có thể phòng tránh được bằng cách nhổ răng theo phương pháp phẫu thuật những chóp răng gần xoang, khi nhổ răng nên chia chân, khoan xương nới rộng để lấy răng ra nhẹ nhàng.
- Thỉnh thoảng răng khôn hàm trên ngầm bị đẩy vào xoang hàm trên hoặc ra phía sau qua màng xương vào hố dưới thái dương, vị trí răng thường ở cạnh mảnh chân bướm ngoài và phía dưới cơ chân bướm ngoài, biến chứng này thường do thao tác nạy về phía sau quá mạnh. Nếu còn thấy răng bác sĩ cần thận trọng cố gắng lấy răng ra bằng kẹp cầm máu sau khi đã bộc lộ tốt đường vào và cầm máu kỹ chứ không nên thăm dò mò mẫm sẽ đẩy răng dời chỗ xa hơn. Nếu không thể lấy ra được, cần ngừng phẫu thuật và khâu đường rạch, thông báo cho bệnh nhân biết rằng răng đã dời chỗ và sẽ được lấy ra sau, dùng thêm kháng sinh, kháng viêm, giảm đau để chống nhiễm trùng và giảm khó chịu hậu phẫu. Trong thời gian lành thương từ 4 đến 6 tuần, sẽ có hiện tượng xơ hóa làm ổn định răng vào vị trí vững chắc hơn, sau đó mới tiến hành phẫu thuật nhổ răng bởi bác sĩ phẫu thuật hàm mặt sau khi đã chụp phim và xác định chính xác vị trí của răng theo ba chiều không gian. Răng di lệch ở vị trí này có thể làm trở ngại cử động há miệng, hoặc bị nhiễm trùng tiềm ẩn, nhưng vị trí răng sẽ ít dời chỗ sau khi xảy ra sự xơ hóa. Nếu bệnh nhân không bị trở ngại trong cử động hàm, họ có quyền từ chối phẫu thuật, bác sĩ nên giải thích cho bệnh nhân hiểu tình trạng hiện tại và những biến chứng có thể xảy ra.
- Khi nhổ các chân răng hàm dưới bằng các áp lực quá mạnh về phía chóp có thể đẩy chân răng qua lớp vỏ xương phía trong vào khoang dưới hàm, hay vào kênh răng dưới do lớp xương ở mặt trong răng cối lớn càng mỏng dần khi ra sau, hay chân răng quá gần với kênh răng dưới. Nếu chân răng bị đẩy vào khoang dưới hàm, nên cố gắng lấy răng ra bằng cách đặt ngón trỏ trái vào trong sàn miệng tạo áp lực đẩy chân răng về phía ổ răng, sau đó nhẹ nhàng lấy chân răng bằng cây nạy thích hợp, nếu không được nên chuyển bệnh nhân đến bác sĩ phẫu thuật hàm mặt để phẫu thuật bằng cách tạo vạt từ mặt trong, thao tác nhẹ nhàng trên vùng mô xung quanh cho đến khi tìm thấy chân răng. Nếu mảnh chân răng nhỏ và không bị nhiễm trùng trước phẫu thuật, bác sĩ có thể quyết định để lại chân răng sau khi đã cân nhắc kỹ tình trạng hiện tại. Ngăn ngừa răng bị đẩy vào vùng này là tránh toàn bộ lực tác động quá mạnh về phía chóp khi nhổ chân răng hàm dưới.
- Thỉnh thoảng, răng vừa nhổ hay các mảnh xương hoặc miếng trám bị bể trong khi nhổ có thể rơi vào đường hô hấp hay tiêu hóa. Nếu bị rơi vào đường tiêu hóa thì không đáng ngại khi vật lạ không bén nhọn, nó sẽ được loại ra ngoài khoảng sau 24 giờ, nhưng nếu rơi vào khí quản sẽ gây tai nạn nghiêm trọng hơn vì có thể làm bít kín đường hô hấp, bệnh nhân sẽ bị ngạt thở với các triệu chứng mặt xanh tím, ho sặc sụa. Phải thực hiện các nghiệm pháp sau để phóng thích dị vật:
Phương pháp vỗ lưng Kohlich: lấy dị vật ở khí quản bằng cách vỗ mạnh vào lưng ở khoảng giữa hai bả vai. Động tác vỗ có thể làm cho dị vật rơi ra ngoài trong tư thế bệnh nhân ngồi, nằm sấp hoặc nằm nghiêng.
Phương pháp Heimlich: bác sĩ đứng sau lưng bệnh nhân, choàng hai tay quanh eo bệnh nhân ở vị trí bên trên rốn, hai bàn tay nắm chặt và ép mạnh đột ngột theo hướng lên trên.
Biến chứng này có thể tránh khỏi bằng cách hạn chế can thiệp nhổ răng ở tư thế khi bệnh nhân ngửa ra sau quá.
