SINH LÝ CƠ QUAN NGÀ-TỦY
Đứng về mặt chức năng, đặc biệt trong mối liên hệ với nha khoa phục hồi, ngà và
tủy thống nhất với nhau và có thể coi là một mô hay một cơ quan. Dịch kẽ của tủy
và của các ống ngà liên tục từ tiếp nối men-ngà và men-xê măng tới tận vùng trung
tâm mô liên kết mềm của tủy. Do đó, trong điều kiện bình thường cũng như bệnh
lý, hiệu ứng thủy động học và sự dịch chuyển dịch có vai trò quan trọng, có thể ảnh
hưởng tới cơ quan ngà tủy. Chỉ cắt ở ngà, ví dụ như sửa soạn xoang hay làm mão,
cũng sẽ gây những phản ứng của cả ngà và tủy.
Tuần hoàn tủy bình thường
Động mạch đi vào, tĩnh mạch và bạch mạch thoát ra khỏi tủy qua lỗ chóp. Các
mạch cũng ra vào tủy qua các ống tủy phụ có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của chân
răng, nhưng thường thấy nhiều nhất ở vùng chóp gốc. Các động mạch tương đối
lớn chạy qua tủy chân để cấp máu cho tủy thân. Chúng phân nhánh và tận cùng bởi
các mao mạch, nhiều nhất ở vùng dưới nguyên bào ngà ở tủy thân. Một đặc điểm
quan trọng về mặt lâm sàng là nhiều mao mạch hầu như không có chức năng khi
tủy ở trạng thái bình thường. Do sự hiện diện sẵn của các mao mạch, dòng máu tới
các vùng đặc hiệu có thể tăng lên nhanh chóng; như vậy xung huyết tủy khu trú và
lan tỏa có thể xảy ra gần như tức thì mà không cần quá trình tăng sinh các mao
mạch mới.
Về cơ bản, cấu trúc mạch máu ở tủy giống như mạch máu ở các cơ quan khác,
nhưng thành mạch mỏng cả về kích thước tuyệt đối, cũng như khi so sánh với kích
thước đường kính của mạch. Đặc điểm cấu trúc quan trọng về mặt lâm sàng là
thành biểu mô không liên tục và mao mạch dạng cửa sổ. Đặc điểm này có chức
năng sinh lý. Nó tạo điều kiện thuận lợi cho việc trao đổi chất dinh dưỡng và các
sản phẩm cặn bã dịch mô kẽ và huyết tương. Trao đổi này đặc biệt quan trọng khi
tủy tổn thương, bao gồm các quá trình can thiệp, chấn thương, và các sang thương
sâu răng ảnh hưởng tới tủy. Các mạch bạch huyết vận chuyển dịch khỏi tủy và giữ
vai trò quan trọng trong việc duy trì cân bằng về dịch.
Áp suất dịch kẽ
Áp suất dịch kẽ ở tủy tương đối cao và có vai trò quan trọng trong cảm giác đau
đột ngột khi sửa soạn xoang chạm tới vùng ngà lành. Sự lộ ngà gây ra vận động đột
ngột các thành phần trong ống ngà, dẫn tới việc hoạt hóa thần kinh gần nguyên bào
ngà và gây đau. Dịch chảy từ tủy tới ngà hở phụ thuộc khả năng dẫn nước của dịch
ngà. Cần đạt đến một ngưỡng nhất định để hoạt hóa các đầu tận thần kinh ở đầu
trong các ống ngà, gần lớp nguyên bào ngà. Sự nhạy cảm ngà sẽ giảm khi sự dẫn
dịch giảm vì bất cứ lý do nào, ví dụ như sự bồi đắp ngà quanh ống, bít kín ống ngà
do lắng đọng khoáng, quá trình hút bám các thành phần hữu cơ, hay khoáng hóa
quá mức ngà bề mặt. Ngà không ống hình thành ở mặt tiếp giáp giữa ngà nguyên
phát, ngà thứ hai và ngà thứ ba cũng làm giảm mức độ dẫn dịch ngà.
Dẫn truyền thần kinh ở tủy và ngà
Các sợi thần kinh có myelin và không myelin đi vào tủy qua lỗ chóp gốc và qua
các ống tủy phụ. Chủ yếu chúng đi theo các mạch máu, phân nhánh và hình thành
mạng lưới các đầu tận ở vùng nguyên bào ngà - dưới nguyên bào ngà và khoảng
quanh nguyên bào ngà thuộc ống ngà.
Các sợi A có myelin và các sợi C không myelin là các sợi thần kinh ly tâm bản thể
dẫn truyền cảm giác đau. Hiếm gặp các sợi ly tâm không myelin thuộc hệ thần
kinh giao cảm hơn. Các đầu tận của cả thần kinh cảm giác và giao cảm phần lớn
đều tận hết ở thành mạch và tham gia điều hòa vận mạch. Chúng được hoạt hóa
vào giai đoạn sớm của quá trình viêm, và trên thực tế, là yếu tố khơi mào cho sự
giãn mạch, khởi đầu phản ứng bảo vệ đối với tổn thưong bằng cách tăng thể tích
tuần hoàn và khả năng xuyên mạch tại vùng bị ảnh hưởng. Người ta cũng nhắc tới
một số peptid phản ứng thần kinh ở các đầu tận thần kinh của tủy, bao gồm
neurokinin, chất P, và peptid calcitonin có liên quan đến gen (CGRP).
Cả sợi thần kinh giao cảm và cảm giác đều có ảnh hưởng tới tuần hoàn tủy. Số
lượng sợi thần kinh và các neuropeptid giảm dần theo tuổi, điều này giải thích sự
giảm nhạy cảm ở răng người lớn và người có tuổi. Người ta cũng mô tả những biến
đổi siêu cấu trúc cũng như các thay đổi của một số neuropeptid ở mèo. Các nghiên
cứu hóa mô miễn dịch cho thấy có sự giảm CGRP và chất P khi xảy ra thoái hóa và
mất myelin ở sợi trục. Các thay đổi có liên quan đến tuổi này làm giảm nhạy cảm
của tủy và chắc chắn có ảnh hưởng tới sự điều hòa tuần hoàn tủy.
Do thần kinh giữ vai trò trung tâm trong đáp ứng mô ở tủy, quá trình sửa chữa ở
răng người lớn tuổi có vẻ ít hơn so với ở người trẻ. Thần kinh cũng có ảnh hưởng
trên nguyên bào ngà và sự tạo ngà. Người ta cho rằng một số sợi thần kinh tận hết
trong ống ngà, cũng có thể là các nhánh của chính các sợi thần kinh tận hết ở thành
mạch của tủy. Một hiệu ứng kép như vậy có thể là một cơ chế bảo vệ sẵn có tuyệt
vời, phản xạ sợi trục. Có lẽ điều này cũng giải thích những khó khăn trong việc
khu trú sự đau tủy.
Hoạt động thần kinh ở tủy có thể được biến đổi nhờ các dung dịch giảm đau và
epinephrine, thông qua việc giảm sự giải phóng các neuropeptid. Thậm chí
epinephrine ở chỉ co nướu có thể khuyếch tán xuyên qua toàn bộ chiều dày ngà
răng, ít nhất là in vitro. Eugenol, một chất được cho là có tác dụng làm dịu đau tủy,
thể hiện tác dụng ức chế đối với hoạt động của thần kinh cảm giác. Nó cũng làm
giảm phản ứng co mạch đối với epinephrine và các chất kích thích tuần hoàn khác.
Cảm giác đau trong một khoảng thời gian ngắn khi nha sỹ bắt đầu khoan qua lớp
men và đi vào lớp ngà được ghi nhận, đặc biệt là ở người trẻ. Những cố gắng để
mô tả các sợi thần kinh ở ngà ngoại vi tỏ ra không thành công, và trong một thời
gian dài người ta tin rằng quan sát này là do phương pháp làm không đúng. Người
ta cũng cho rằng các nguyên bào ngà có khả năng hoạt động như một thụ thể cảm
giác thông qua nhú nguyên bào ngà. Tuy nhiên, người ta cũng không chắc chắn
việc cùng một tế bào lại có những chức năng chuyên biệt khác nhau là tạo ngà và
nhận cảm giác. Hơn nữa, hiện nay người ta công nhận một cách rộng rãi là nhú
nguyên bào ngà không vượt quá một phần ba khoảng cách từ thân tế bào tới men
răng và cơ sở của các cảm giác ở ngà răng là các khái niệm về thủy động học của
sự dịch chuyển chất dịch.
Một chi tiết được chú ý trong suốt 150 năm qua là sự dịch chuyển dịch ở ngà răng
có thể dẫn truyền xung điện thần kinh và kích thích các đầu tận thần kinh của các
nguyên bào ngà. Bằng chứng thực nghiệm về thuyết thủy động học giải thích cảm
giác đau của ngà, là thuyết chiếm ưu thế và được phổ biến, được đưa ra từ một loạt
nghiên cứu in vivo và in vitro do Brannstrom và cộng sự thực hiện. Người ta thấy
rằng kích thích lạnh gây đau hơn kích thích nón; bởi vì khi gặp lạnh, dòng chảy
dịch hướng ra ngoài do có sự co lại của các thành phần của ống ngà. Trong khi đó,
khi gặp nóng, các thành phần của ống ngà nở ra và dòng chảy hướng vào trong.
Các chất ngăn cản sự tuôn chảy albumin huyết thanh qua ngà hở có thể làm giảm
hoặc làm mất cảm giác đau của ngà.
Đặc điểm của đau tủy là đau thành cơn, kéo dài, với mức độ thay đổi, đôi khi nhức
nhối dữ dội. Đau tủy cũng bị ảnh hưởng bởi các thay đổi áp lực dòng máu khi gặp
nóng. Đau ngà điển hình được mô tả là cảm giác đau nhói, trong thời gian ngắn
