- Phản ứng quá liều thuốc tê
Phản ứng quá liều được xác định khi nồng độ thuốc trong máu quá cao ở các cơ quan và mô đích. Phản ứng quá liều thường là tác động bất lợi thực sự thường gặp nhất, chiếm khoảng 99% trong các trường hợp. Phản ứng quá liều chỉ xảy ra khi thuốc đạt được liều cao đầu tiên trong hệ thống tuần hoàn đủ gây tác động bất lợi trên các mô của cơ thể. Bình thường thuốc hấp thu vào hệ thống tuần hoàn, được phân phối lại trong các mô và biến đổi sinh học tại các bộ phận khác nhau của cơ thể nên rất ít khi xảy ra quá liều. Chỉ khi nào quá trình chuyển hóa bình thường bị thay đổi mới gây gia tăng nồng độ thuốc trong máu.
1.1. Yếu tố thuận lợi
Phản ứng quá liều thuốc tê có liên quan đến nồng độ thuốc trong máu sau khi chích và có nhiều yếu tố ảnh hưởng làm tăng nồng độ và thời gian tác động của thuốc tê.
1.1.1. Yếu tố cơ địa
- Tuổi
Phản ứng quá liều có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở trẻ em và người lớn tuổi vì các chức năng hấp thu, biến dưỡng và bài tiết chưa hoàn chỉnh ở trẻ em và suy giảm ở người già nên làm tăng thời gian bán hủy của thuốc dẫn đến tăng nồng độ thuốc trong máu và làm tăng nguy cơ quá liều.
- Cân nặng
Người có trọng lượng cơ thể càng lớn (trong giới hạn cho phép) thì dung nạp được liều thuốc lớn hơn trước khi bị phản ứng quá liều. Đa số các thuốc đều được phân bố khắp cơ thể, do vậy người có cân nặng nhiều hơn sẽ có thể tích máu lớn hơn nên nồng độ thuốc thuốc trên mỗi ml máu sẽ ít hơn. Liều thuốc tê chích tối đa thường được tính dựa trên cân nặng, nếu không để ý đến yếu tố này có thể gây ra phản ứng quá liều. Xác định liều tối đa theo cân nặng của cơ thể dựa vào đáp ứng của bệnh nhân bình thường được tính dựa trên phân phối chuẩn từ hàng ngàn người khác nhau, tuy nhiên đáp ứng này có thể thay đổi trên mỗi bệnh nhân.
- Phái
Sự phân phối, đáp ứng và chuyển hóa thuốc ít bị ảnh hưởng bởi yếu tố giới tính trừ trường hợp ở phụ nữ mang thai. Trong thời kỳ mang thai, chức năng thận có thể bị xáo trộn làm giảm bài tiết một số thuốc nhất định dẫn đến ứ đọng thuốc trong máu, làm tăng nguy cơ phản ứng quá liều. Tuy nhiên, ngưỡng gây tai biến của thuốc tê chích khác nhau ở bào thai, trẻ sơ sinh và phụ nữ mang thai. Ngưỡng gây độc ở phụ nữ trưởng thành là 5,8mg/kg, ở trẻ sơ sinh là18,4mg/kg và ở bào thai là 41,9mg/kg, điều này là do lidocaine truyền vào nhau thai qua huyết tương mẹ.
- Các thuốc sử dụng đồng thời
Các thuốc đang sử dụng có thể làm ảnh hưởng đến liều lượng thuốc tê. Bệnh nhân đang sử dụng thuốc meperidin (Demerol), phenytoin (Dilantin), quinidin và dsipramin sẽ có nguy cơ bị tăng lượng thuốc tê tự do trong máu gây ra độc tính ngay cả khi dùng liều thấp do cạnh tranh gắn kết với prôtêin. Histamine H2 của cimetidine làm lidocaine chuyển hóa chậm do cạnh tranh với men oxydase hepatic dẫn đến tăng lượng lidocaine trong máu.
- Tình trạng bệnh lý
Bệnh lý toàn thân làm ảnh hưởng đến khả năng biến đổi thuốc thành dạng bất hoạt. Bệnh nhân bị suy giảm chức năng gan, thận có khả năng phân hủy và đào thải thuốc tê giảm, đồng thời lưu lượng máu đến gan trong thời kỳ bệnh lý cũng giảm dẫn đến làm tăng nồng độ thuốc tê trong máu và tăng thời gian bán hủy của thuốc tê loại amid gây tăng nguy cơ quá liều.
- Di truyền học
Khiếm khuyết về gen có thể làm thay đổi phản ứng của bệnh nhân đối với một số loại thuốc, ví dụ như có tác dụng thiếu hụt bẩm sinh men pseudocholinesterase, men này được tạo ra trong gan, lưu thông trong máu và chuyển hóa thuốc tê loại ester. Thiếu hụt về chất lượng hoặc số lượng men này làm kéo dài thời gian bán hủy của thuốc tê dẫn đến làm tăng nồng độ thuốc tê trong máu.
- Khía cạnh tâm thần và môi trường
Tâm lý của bệnh nhân cũng ảnh hưởng đến tác động sau cùng của thuốc, nhất là các loại thuốc an thần và thuốc giảm đau vì làm thay đổi đáp ứng của cơ thể đối với các loại kích thích khác nhau. Các bệnh nhân lo sợ thường hay yêu cầu chích thuốc tê nhiều hơn trong khi có nhiều nghiên cứu khác cho thấy ngưỡng thuốc tê gây độc ở những bệnh nhân này thấp hơn những bệnh nhân bình thường, cả hai yếu tố: dùng liều cao và ngưỡng gây độc thấp đều làm tăng nguy cơ quá liều thuốc tê, do đó cần đánh giá đúng tâm lý của bệnh nhân để hạn chế tối đa nguy cơ quá liều.
1.1.2. Yếu tố thuốc tê
- Tác động của thuốc tê trên mạch máu
Tất cả các thuốc tê dùng trong nha khoa ngày nay đều có đặc tính giãn mạch nên khi chích thuốc vào mô mềm sẽ làm tăng tuần hoàn mạch máu tại vùng chích dẫn đến tăng khả năng hấp thu thuốc vào hệ thống tuần hoàn và gây hậu quả là thời gian tác động của thuốc tê sẽ ngắn hơn đồng thời tăng nồng độ thuốc tê trong máu.
- Nồng độ thuốc
Nồng độ thuốc tê chích càng cao, số mg/ml thuốc tê sẽ tăng và tăng thể tích thuốc lưu thông trong máu. Ví dụ: 1,8ml thuốc tê 4% có 72mg thuốc tê nhưng 1,8ml thuốc tê 2% chỉ có 36mg thuốc tê. Nếu nồng độ 2% có hiệu quả trên lâm sàng thì không nên sử dụng nồng độ thuốc cao hơn, nên sử dụng nồng độ thuốc tê thấp nhất đủ có tác động trên lâm sàng.
- Liều lượng
Dùng liều cao sẽ làm tăng khối lượng thuốc tê và tăng nồng độ thuốc trong máu. Nên sử dụng liều tối thiểu đủ có hiệu quả trên lâm sàng. Mỗi kỹ thuật gây tê nên ghi rõ liều sử dụng và không được vượt quá liều này, mặc dù liều thuốc tê dùng trong nha khoa thường ít hơn liều dùng trong các khoa khác nhưng vẫn có thể có hiện tượng gia tăng nồng độ thuốc trong máu do sự phân bố mạch máu phong phú tại nơi chích, hoặc do chích trúng mạch máu.
- Cách dùng thuốc
Thuốc tê cần được giữ tiếp xúc để có hiệu quả ngay tại vị trí chích chứ không cần hấp thu vào hệ thống mạch máu để đạt liều điều trị tối thiểu giống như các loại thuốc khác.
Khi dùng thuốc tê theo đường chích có thể gặp nguy hiểm do chích trúng mạch máu làm gia tăng nhanh chóng nồng độ thuốc tê trong máu trong một thời gian ngắn gây ra phản ứng quá liều nghiêm trọng. Khi gây tê tiếp xúc, thuốc tê cũng có thể hấp thu vào hệ thống mạch máu, nhất là đối với lidocaine và tetracaine, benzocaine ít hấp thu hơn.
- Tốc độ chích
Tốc độ chích là một yếu tố quan trọng gây ra phản ứng quá liều và hoàn toàn có thể phòng tránh được. Theo một số tác giả, yếu tố này còn quan trong hơn cả việc chích trúng mạch máu vì đôi khi người ta còn dùng lidocaine tiêm tĩnh mạch với liều 75 đến 100mg để điều trị loạn nhịp tim. Malagodi và cộng sự đã chứng minh rằng tỷ lệ ngộ độc của etidocaine tăng khi tốc độ truyền tĩnh mạch tăng. Tốc độ chích tĩnh mạch 36mg lidocaine nhanh dưới 15 giây sẽ làm tăng lượng thuốc tê trong máu và chắc chắn gây ra phản ứng quá liều, còn nếu chích chậm trên 60 giây sẽ giảm đáng kể nguy cơ quá liều.
- Phân bố mạch máu nơi chích
Phân bố mạch máu tại vùng chích càng phong phú, tốc độ hấp thu thuốc vào máu càng tăng. Xoang miệng là một trong những vùng có nhiều mạch máu nhất của cơ thể, tuy nhiên sự phân bố mạch máu cũng khác nhau giữa các vùng khác nhau trong xoang miệng, vị trí chích trong kỹ thuật Gow - Gates ít mạch máu hơn vị trí chích khi gây tê dây thần kinh xương ổ răng dưới, thần kinh xương ổ trên sau.
- Thuốc co mạch
Thêm thuốc co mạch vào thuốc tê sẽ làm giảm lưu lượng máu tại vùng chích và chậm hấp thu thuốc vào máu, nhờ vậy làm giảm đáng kể độc tính lâm sàng của thuốc tê.
1.1.3. Nguyên nhân
Nồng độ thuốc tê trong máu tăng do một trong những nguyên nhân sau:
- Quá trình chuyển hóa thuốc chậm.
- Thuốc được đào thải qua thận quá chậm.
- Tổng liều dùng lớn.
- Hấp thu thuốc từ vùng chích vào mạch máu nhanh.
- Chích trúng mạch máu.
1.2. Chích trúng mạch máu
- Nguy cơ chích trúng mạch máu có thể xảy ra ở bất kỳ kỹ thuật gây tê vùng nào. Theo Malamed, nguy cơ này xảy ra theo tỷ lệ sau: TK xương ổ dưới: 11,7%, TK cằm: 5,7%, TK xương ổ trên sau 3,1%, TK xương ổ trên trước: 0,7%, TK miệng: 0,5%.
- Nguy cơ quá liều do chích trúng động mạch hay tĩnh mạch là như nhau, mặc dù nguy cơ chích trúng mạch máu ít gặp nhưng cần cẩn thận khi gây tê và nắm vững cấu trúc giải phẫu học nơi chích, đồng thời cần rút ngược ống chích kiểm tra trước khi bơm thuốc tê, điều này giúp hạn chế nguy cơ quá liều do chích trúng mạch máu. Để tránh chích trúng mạch máu cần:
+ Sử dụng ống chích có thể rút ngược được.
+ Không dùng kim có kích thước nhỏ hơn cỡ 25gauge.
+ Rút ngược tối thiểu trên hai mặt phẳng trước khi chích.
+ Chích thật chậm: tốc độ chích lý tưởng là 1ml/phút.
1.3. Biểu hiện lâm sàng của quá liều
Biểu hiện lâm sàng của quá liều thuốc tê xuất hiện khi nồng độ thuốc tại các cơ quan gia tăng, thời gian xuất hiện và mức độ trầm trọng của các triệu chứng tùy thuộc vào nồng độ thuốc.
1.3.1. Phản ứng quá liều nhẹ
Dấu hiệu và triệu chứng của quá liều nhẹ: bệnh nhân còn tỉnh, nói nhiều, lo âu, kích thích cùng với tăng nhịp tim, tăng huyết áp, thở nhanh. Các dấu hiệu này xuất hiện sau khi chích khoảng từ 5 - 10 phút.
- Xuất hiện sau khi chích trên 5 phút
Nguyên nhân có thể do hấp thu nhanh bất thường hay dùng liều quá lớn; dùng phác đồ cấp cứu sau:
Bước 1: trấn an bệnh nhân.
Bước 2: thở oxy qua đường mũi để tránh tình trạng máu bị nhiễm toan sẽ làm tăng ngưỡng quá liều thuốc tê.
Bước 3: kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn, nếu thay đổi nhẹ không cần xử trí.
Bước 4: không bắt buộc truyền dịch với các thuốc chống co giật như diazepam hoặc midazolam nhưng nếu có dấu hiệu kích thích hệ thần kinh trung ương tiến triển, truyền chậm diazepam qua đường tĩnh mạch với tốc độ truyền 5mg/phút hay midazolam 1mg/phút.
Bước 5: có thể tiếp tục can thiệp nha khoa sau khi đã đánh giá tâm, sinh lý của bệnh nhân. Ghi nhận dấu hiệu sinh tồn, so sánh với giá trị bình thường và theo đánh giá chủ quan của bệnh nhân so với trước khi xử trí. Bệnh nhân chỉ có thể tự ra về khi không cần dùng thuốc chống co giật hay chắc chắn đã hồi phục hẳn.
- Xuất hiện sau khi chích trên 15 phút
Nguyên nhân: có thể do bất thường trong quá trình sinh chuyển hóa và rối loạn chức năng thận, dùng phác đồ cấp cứu sau:
Bước 1: trấn an bệnh nhân.
Bước 2: thở oxy.
Bước 3: kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn.
Bước 4: dùng thuốc chống co giật vì quá liều do rối loạn chuyển hóa thường tiến triển chậm và tồn tại lâu hơn, truyền chậm diazepam với dịch truyền tốc độ truyền 5mg/phút hay midazolam 1mg/phút cho đến khi các dấu hiệu và triệu chứng do quá liều giảm hẳn.
Bước 5: gọi cấp cứu nếu không chích tĩnh mạch được, hoặc khi đã dùng thuốc chống co giật. Thông thường giai đoạn ức chế do quá liều thường ở mức độ trung bình tương ứng với giai đoạn kích thích trước đó, nhưng nếu có thêm tác dụng của thuốc chống co giật sẽ làm giai đoạn ức chế do quá liều nặng hơn, vì thế phải theo dõi liên tục dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân và can thiệp hỗ trợ nếu cần thiết.
Bước 6: sau khi hồi phục, cần kiểm tra bệnh nhân để xác định nguyên nhân gây ra phản ứng và làm các xét nghiệm máu để kiểm tra chức năng gan thận.
Bước 7: xác định nguyên nhân gây ra phản ứng trước, nếu cần gây tê chích cho các can thiệp tiếp theo.
1.3.2. Phản ứng quá liều nặng
- Xuất hiện nhanh trong vòng 1 phút
Triệu chứng bao gồm: mất tri giác kèm theo có hoặc không có co giật. Nguyên nhân có thể do chích trúng mạch máu, dùng phác đồ điều trị sau:
Bước 1: rút ống chích ra khỏi miệng, để bệnh nhân nằm ngửa chân hơi cao. Theo dõi bệnh nhân xem có co giật hay không.
Bước 2: nếu có co giật, giữ đầu và chân tay bệnh nhân, nới lỏng y phục.
Bước 3: gọi cấp cứu lập tức.
Bước 4: kiểm tra và duy trì các dấu hiệu sinh tồn, nhất là duy trì hô hấp.
Bước 5: chích thuốc chống co giật chỉ khi nồng độ thuốc trong máu cao kéo dài trên 4 - 5 phút mà không hạ do hiện tượng tái phân bố hay bệnh nhân bị nhiễm toan máu.
Bườc 6: giai đoạn ức chế do quá liều thường cùng cường độ với giai đoạn kích thích với các biểu hiện của suy giảm tuần hoàn, hô hấp nên cần thiết phải thực hiện các biện pháp duy trì các dấu hiệu sinh tồn như hô hấp nhân tạo, hỗ trợ tuần hoàn,... có thể dùng thuốc tăng huyết áp như phenylephrine, hoặc methoxamin tiêm bắp nếu huyết áp tụt trong thời gian dài trên 30 phút.
Bước 7: cho bệnh nhân nghỉ ngơi cho đến khi hoàn toàn hồi phục, nghĩa là các dấu hiệu sinh tồn trở về bình thường hay chuyển bệnh viện nếu cần thiết.
- Thời gian xuất hiện chậm từ 5 - 15'
Nguyên nhân có thể do chích liều quá lớn, hấp thu thuốc quá nhanh, bất thường trong chuyển hóa và rối loạn chức năng thận. Cần lưu ý rằng phản ứng quá liều xuất hiện chậm không có nghĩa là bệnh nhân càng bị nặng khi đã được theo dõi liên tục và xử trí kịp thời, dùng phác đồ điều trị:
Bước 1: trấn an bệnh nhân, ngừng lập tức can thiệp.
Bước 2: duy trì hô hấp để tránh tình trạng nhiễm toan và giảm oxy máu.
Bước 3: dùng thuốc chống co giật. Nếu triệu chứng lúc đầu nhẹ, sau đó nặng thêm: dùng thuốc chống co giật theo đường tĩnh mạch hay tiêm bắp và tiếp tục duy trì thở oxy.
Bước 4: gọi cấp cứu ngay lập tức nếu triệu chứng càng nặng thêm.
Bước 5: thực hiện các biện pháp duy trì dấu hiệu sinh tồn như hô hấp nhân tạo, dùng thuốc hay truyền dịch để nâng huyết áp,...
Bước 6: cho bệnh nhân nghỉ ngơi cho đến khi hoàn toàn hồi phục hay chuyển bệnh viện nếu cần thiết.
Kết luận: phản ứng do quá liều là một biến chứng thật sự, chủ yếu liên quan đến thuốc tê chích nhóm amid. Đa số các phản ứng quá liều đều có thể phòng tránh được khi nhờ đánh giá đúng thể địa bệnh nhân trước gây tê và sử dụng thuốc hợp lý. Nếu xảy ra tai biến, cần chẩn đoán nhanh chóng và xử trí kịp thời để có kết quả thuận lợi, xử trí quan trọng nhất là duy trì hô hấp và đảm bảo cung cấp đủ oxy giúp tránh các hậu quả tổn thương nguy hiểm ảnh hưởng đến sinh mạng bệnh nhân.
1.4. Sốc phản vệ toàn thân:
Sốc phản vệ là phản ứng dị ứng nguy hiểm cấp tính và có thể gây chết sau vài phút. Sốc phản vệ thường xảy ra sau khi tiếp xúc với kháng nguyên bằng đường chích hơn các đường khác. Thời gian xuất hiện phản ứng rất thay đổi nhưng phản ứng đặc trưng biểu hiện rất nhanh đạt đến ngưỡng nguy hiểm tối đa chỉ trong vòng 5 - 30 phút. Dấu hiệu và triệu chứng của sốc phản vệ đặc trưng diễn tiến theo tiến trình sau:
- Phản ứng trên da: đầu tiên bệnh nhân than phiền cảm thấy mệt và ngứa dữ dội khắp người. Sau đó nổi hồng ban toàn thân, nổi mày đay trên mặt và phần ngực trên, đồng thời có cảm giác buồn nôn và nôn, dựng tóc gáy (cảm giác chân tóc dựng đứng), viêm mũi vận mạch (viêm màng niêm mũi biểu hiện bằng sự tăng tiết dịch nhày).
Cùng với phản ứng da là những rối loạn khác trên hệ tiêu hóa và hoặc hệ cơ trơn khác như đau quặn vùng bụng dữ dội, nôn và buồn nôn, tiêu chảy cuối cùng là tiêu, tiểu không tự chủ.
- Kế tiếp theo là các triệu chứng tại hệ hô hấp gồm: căng tức vùng dưới xương ức và đau ngực, ho nhiều, thở khò khè, khó thở. Nếu nghiêm trọng hơn có thể thấy xanh tím màng niêm và móng tay, thậm chí có thể có phù thanh quản.
Các triệu chứng tuần hoàn diễn ra tiếp theo sau đó bao gồm: xanh tái toàn thân, đánh trống ngực, tim đập nhanh sau đó tụt huyết áp, loạn nhịp, mất tri giác rồi ngừng tim.
Trong trường hợp các phản ứng dị ứng biểu hiện quá nhanh thì tất cả các dấu hiệu và triệu chứng có thể xảy ra trong một khoảng thời gian rất ngắn, hoặc biểu hiện trùng lặp nhau. Đôi khi chỉ có những dấu hiệu và triệu chứng tuần hoàn và hô hấp nghiêm trọng. Phản ứng dị ứng có thể kéo dài từ vài phút đến một ngày hoặc dài hơn.
Nếu được điều trị thích hợp, các phản ứng ban đầu có thể giảm nhanh chóng nhưng tụt huyết áp và phù thanh quản có thể kéo dài từ vài giờ đến vài ngày mặc dù đã điều trị chuyên sâu làm bệnh nhân có thể chết ở bất kỳ thời điểm nào.
1.4.1. Xử trí sốc phản vệ
Sốc phản vệ thường ít gặp do thuốc tê chích hơn là do chích Penicilline hay bị côn trùng đốt.
- Khi có kèm với các triệu chứng dị ứng
Khi sốc phản vệ có kèm với các triệu chứng dị ứng như nổi mày đay, hồng ban, ngứa, co thắt phế quản, cần nghĩ ngay đến chấn đoán bệnh nhân bị dị ứng. Bệnh nhân thường bị mất tri giác.
Xử trí bao gồm:
Bước 1: đặt bệnh nhân nằm ngửa, chân cao khi mất tri giác.
Bước 2: kiểm tra và hỗ trợ các dấu hiệu sinh tồn: trợ thở và xoa bóp tim ngoài lồng ngực.
Bước 3: gọi cấp cứu.
Bước 4: tiêm bắp hay tĩnh mạch epinephrine càng nhanh càng tốt, liều lượng: 0,3ml ở người trưởng thành, 0,15ml cho trẻ em, 0,075ml cho trẻ sơ sinh. Đây là thuốc thiết yếu phải có trong hộp thuốc cấp cứu và phải được chuẩn bị sẵn sàng. Sau khi chích epinephrine 5 phút mà không cải thiện, nên chích liều thứ hai. Các liều kế tiếp có thể chích sau mỗi 5 đến 10 phút nhưng cần lưu ý nguy cơ kích thích tim quá mức của epinephrine.
Bước 5: hỗ trợ hô hấp bằng cách cho thở oxy.
Bước 6: theo dõi liên tục các dấu hiệu sinh tồn: huyết áp và nhịp tim ít nhất sau mỗi 5 phút, xoa bóp tim ngoài lồng ngực khi ngừng tim. Trong giai đoạn này, xử trí bao gồm hỗ trợ các dấu hiệu sinh tồn, liệu pháp oxy và epinephrine, không can thiệp gì thêm nếu tình trạng của bệnh nhân không được cải thiện.
Bước 7: điều trị thuốc hỗ trợ: khi tình trạng lâm sàng được cải thiện như tăng huyết áp, giảm co thắt phế quản, có thể sử dụng thêm các thuốc hỗ trợ như kháng histamin và corticosteroid tiêm bắp hay tĩnh mạch để ngăn chặn tái xuất hiện các triệu chứng và giúp ngưng điều trí epinephrine. Không nên dùng các thuốc này trong giai đoạn cấp vì thời gian tác động chậm, chỉ dùng oxy và epinephrine trong giai đoạn cấp của sốc phản vệ.
- Không kèm các dấu hiệu dị ứng
Nếu sau khi chích thuốc tê mà bệnh nhân mất tri giác và không có dấu hiệu dị ứng, cần chẩn đoán phân biệt với phản ứng tâm lý: ngất do phản xạ thần kinh X, phản ứng do quá liều hoặc phản ứng dị ứng chỉ ảnh hưởng đến hệ tuần hoàn.
Xử trí:
Bước 1: ngừng can thiệp nha khoa.
Bước 2: dù do bất kỳ nguyên nhân nào đều đặt bệnh nhân nằm ngửa, chân hơi cao.
Bước 3: hỗ trợ các dấu hiệu sinh tồn: nếu bệnh nhân ngất do hạ huyết áp hay phản xạ dây thần kinh
X sẽ tỉnh ngay khi được đặt đúng tư thế và hỗ trợ hô hấp.
Bước 4: gọi cấp cứu, nếu bệnh nhân không tỉnh lại sau khi đã hỗ trợ sinh tồn.
Bước 5: cho thở oxy.
Bước 6: theo dõi dấu hiệu sinh tồn: đo huyết áp, nghe nhịp tim và nhịp thở liên tục ít nhất sau mỗi 5 phút cho đến khi trở lại ban đầu.
Bước 7: xử trí nguyên nhân: tìm nguyên nhân gây mất tri giác. Nếu tìm được nguyên nhân, áp dụng điều trị thích hợp, đợi bệnh nhân ổn định rồi chuyển cấp cứu.
Trong trường hợp không có dấu hiệu và triệu chứng dị ứng như phù, nổi mày đay, co thắt phế quản, không được chỉ định sử dụng epinephrine và các thuốc khác. Các nguyên nhân khác cũng gây mất tri giác là quá liều thuốc tê, hạ đường huyết, tai biến mạch máu não, ngừng tim phổi. Trong thời gian chờ nhân viên cấp cứu, cách xử trí tốt nhất trong những tình huống này là hỗ trợ các dấu hiệu sinh tồn.
1.4.2. Dự phòng
Hỏi bệnh sử
- Cần chú ý khai thác kỹ tiền sử qua một số câu hỏi liên quan đến dị ứng:
+ Bạn có bị dị ứng (ví dụ bị ngứa, phát ban, sưng ở tay, chân, mắt) với thuốc penicilline, aspirin, codein, hoặc các loại thuốc khác không?
+ Bạn có bao giờ bị suyễn, sốt, có vấn đề về xoang hoặc bị dị ứng hoặc phát ban không?
Thông thường phản ứng dị ứng thật sự rất ít khi xảy ra và hay bị nhầm lẫn với các phản ứng bất lợi khác của thuốc tê, chỉ khi nào nghi ngờ bệnh nhân có tiền sử dị ứng với thuốc tê mới hỏi tiếp theo một số câu hỏi giúp giải thích những phản ứng thật sự như: phản ứng dị ứng xảy ra tại cơ sở điều trị nào? Khi dùng loại thuốc tê gì,...? Thuốc tê có chứa thuốc co mạch hay không? Lúc đó bệnh nhân có những biểu hiện gì? Có xử trí cấp cứu như thế nào? Nếu có dùng thuốc cho biết cách dùng, liều lượng? Vui lòng cho biết tên, địa chỉ, số điện thoại của bác sĩ đã điều trị cho bạn.
Trả lời tất cả các câu hỏi trên bác sĩ có đủ thông tin để xác định bệnh nhân có bị dị ứng thật sự hay không?
- Khi vẫn còn nghi ngờ về bệnh sử dị ứng với thuốc tê, nên lưu ý rằng:
+ Không được dùng tất cả các thuốc hoặc các chất nghi ngờ gây dị ứng cho đến khi chứng minh được thuốc đó không gây dị ứng.
+ Trong các thuốc có thể gây phản ứng dị ứng, có loại có thể được thay bằng thuốc khác có hiệu quả tương tự như thuốc giảm đau hay kháng sinh mà vẫn an toàn. Tuy nhiên điều này không áp dụng được đối với thuốc tê. Cuối cùng có thể gửi bệnh nhân đi làm các thử nghiệm để xác định chính xác tác nhân gây dị ứng.
Thử nghiệm kiểm tra dị ứng
Nếu nghi ngờ về vấn đề dị ứng sau khi đã hỏi bệnh sử, có thể thử nghiệm phát hiện dị ứng. Mặc dù không có thử nghiệm nào chính xác hoàn toàn nhưng thử nghiệm da là kỹ thuật thường được dùng đánh giá bệnh nhân dị ứng thuốc tê chích, trong đó chích dưới da có độ nhạy hơn thử nghiệm da gấp 100 lần. Thuốc tê dùng để chích nên không có thuốc co mạch và chất bảo quản, nếu cần nên làm thử nghiệm đánh giá riêng về methylparaben.
Có thể thực hiện kỹ thuật thử nghiệm dưới da: (theo kỹ thuật của trường Đại học Nha khoa nam California): chích 0,1ml các thuốc sau: NaCl 0,9%, lidocaine 1% hoặc 2%, mepivacaine 3%, prilocaine 4% không có methylparaben, bisulfit hoặc thuốc co mạch. Sau khi thử nghiệm da xong, dùng 0,9ml còn lại của một trong các loại thuốc tê kể trên nếu không gây dị ứng chích vào niêm mạc miệng hay chích trên màng xương ở vùng răng tiền cối hoặc răng cửa hàm trên, khi chích không dùng thuốc tê thoa và cố gắng không gây sang chấn. Thử nghiệm này có thể gây ra phản ứng "dị ứng" như: đổ mồ hôi, ngất choáng, đánh trống ngực và đôi khi cũng gặp phản ứng tâm lý trong lúc thử nghiệm. Lưu ý rằng, thử nghiệm da cũng có nguy cơ, đối với các bệnh nhân nhạy cảm chỉ cần một liều nhỏ 0,1ml cũng đủ gây ra phản ứng dị ứng nghiêm trọng, nên phải nắm vững kỹ thuật thực hiện thử nghiệm và chuẩn bị sẵn thuốc cấp cứu, trang thiết bị và nhân viên cấp cứu.
Xử trí nha khoa khi bệnh nhân bị dị ứng thuốc tê
- Nếu còn nghi ngờ bệnh nhân bị dị ứng thuốc tê
- Chăm sóc răng chọn lọc
Hoãn lại các điều trị nha khoa cần sử dụng thuốc tê thoa hoặc thuốc tê chích cho đến khi đánh giá chính xác vấn đề dị ứng, chỉ nên thực hiện các can thiệp nha khoa không dùng thuốc tê trong giai đoạn này.
- Điều trị răng cấp cứu
Khi bệnh nhân có những triệu chứng đau và nhiễm trùng cần thực hiện các can thiệp nha khoa cấp tính phải sử dụng thuốc tê như nhổ răng, lấy tủy, rạch áp xe mà lại có tiền sử dị ứng với thuốc tê, nếu sau khi hỏi bệnh sử thấy được dị ứng thật ra là phản ứng tâm lý nhưng vẫn còn một vài nghi ngờ, có thể áp dụng một trong nhiều cách xử trí sau:
+ Cách cấp cứu 1:
Không được thực hiện bất cứ can thiệp nha khoa nào mà cần dùng đến thuốc tê chích hoặc thuốc tê thoa, nên hội chẩn và làm thử nghiệm phát hiện dị ứng. Đối với trường hợp cần phải rạch và dẫn lưu áp - xe, có thể dùng những giải pháp tạm thời như cho bệnh nhân ngửi khí oxyte nitơ và oxy để giảm đau thay cho dùng thuốc tê, dùng thuốc giảm đau và kháng sinh để kiểm soát nhiễm trùng. Sau khi đánh giá được vấn đề dị ứng, mới tiến hành điều trị răng miệng thật sự.
+ Cách cấp cứu 2:
Chọn giải pháp gây mê để thay thế thuốc tê chích trong xử trí cấp cứu nha khoa, đây là phương pháp thay thế đạt hiệu quả cao và tương đối an toàn. Tuy nhiên lại đi kèm những đòi hỏi về trang thiết bị, thực hiện tại bệnh viện và bất lợi riêng. Khi gây mê nên tránh sử dụng thêm thuốc tê ở dạng khác như xịt thuốc tê dạng phun sương vào hầu và khí quản trước khi đặt ống gây mê,...
+ Cách cấp cứu 3:
Có thể dùng các biệt dược kháng histamin khi không thể gây mê và cần thiết phải thực hiện can thiệp cấp cứu nha khoa. Đa số các thuốc kháng histamin chích đều có đặc tính gây tê như diphenhydramine hydrochlorid 1% với epinerphrin 1/100000 có hiệu quả tê tủy răng trong 30 phút. Mặc dù hiệu quả tê của diphenhydramine và lidocaine trên mô mềm và mô cứng tương đương nhau nhưng khi chích diphenhydramine gây cảm giác bỏng rát và đau nhói, làm hạn chế sử dụng thuốc này trong trường hợp cấp cứu, các thuốc kháng histamin còn gây buồn ngủ nên cần phải thận trọng khi sử dụng.
+ Cách cấp cứu 4:
Kiểm soát đau bằng cách dùng gây tê điện (electronic dental anesthesia EDA) hoặc những kỹ thuật không dùng thuốc khác như thôi miên, châm cứu,... Các phương pháp này có thể tạo ra được hiệu quả giảm đau trong những trường hợp không có chỉ định dùng thuốc tê chích. Hiệu quả của EDA sẽ tăng khi dùng chung với khí oxite nitơ - oxy và có thể tạo ra hiệu quả chế ngự đau hoàn toàn mà không cần dùng đến thuốc tê chích.
- Xử trí đối với những bệnh nhân dị ứng thật sự
Xử trí đối với những bệnh nhân này thay đổi tùy theo bản chất của dị ứng. Nếu dị ứng với thuốc tê nhóm ester, có thể dùng thuốc tê nhóm amid miễn là thuốc tê này không chứa chất bảo quản paraben vì có phản ứng dị ứng chéo giữa dị ứng thuốc tê nhóm ester và paraben và ngược lại. Nếu dị ứng thật sự đối với cả hai loại thuốc tê amid và ester, có thể can thiệp nha khoa thật sự an toàn theo một trong những cách sau đây:
- Dùng các thuốc kháng histamin thay cho dùng thuốc tê.
- Gây mê.
- Những kỹ thuật khác để kiểm soát đau.
+ EDA.
+ Thôi miên.
Nếu bệnh nhân đã được lưu ý rằng dị ứng đối với tất cả các loại thuốc tê "caine" thì nha sĩ nên nghiên cứu kỹ lưỡng và nên kiểm tra lại mức độ chính xác của thông tin này. Thông thường tất cả những bệnh nhân này bị gán tội quá mức "dị ứng đối với thuốc tê". Cuối cùng nên thực hiện can thiệp nha khoa cho những bệnh nhân này tại bệnh viện dưới gây mê để có thể giúp cho bệnh nhân tránh mất nhiều thời gian, tiền bạc và giảm tai biến khi can thiệp nha khoa.
Tóm lại: biến chứng toàn thân của gây tê chích đều có thể dự phòng được. Để hạn chế tối đa nguy cơ này, nên thực hiện theo các bước sau:
- Nên đánh giá đầy đủ bệnh sử của bệnh nhân trước khi gây tê.
- Cần chuẩn bị tâm lý cho bệnh nhân trước khi gây tê, tránh sự sợ hãi và lo âu quá mức.
- Nên đặt bệnh nhân ở tư thế nằm hoặc ngồi ngửa khi gây tê, không nên để bệnh nhân ngồi thẳng trừ khi bệnh nhân có bệnh lý đặc biệt ví dụ bệnh tâm phế nặng.
- Nên thoa thuốc tê tối thiểu một phút trước khi chích.
- Nên dùng thuốc tê chích có nồng độ thấp nhất với lượng tối thiểu đủ có hiệu quả trên lâm sàng.
- Nên chọn loại thuốc tê có thời gian tác động phù hợp với thời gian can thiệp nha khoa.
- Nên sử dụng thuốc tê có thuốc co mạch trừ trường hợp có chống chỉ định đặc biệt.
- Nên dùng kim chích bén, nhọn dùng một lần, chiều dài kim thích hợp cho từng kỹ thuật gây tê.
- Nên dùng ống chích sắt có pitton rút ngược cho mọi loại kỹ thuật gây tê.
- Nên rút ngược kim tối thiểu trên hai mặt phẳng trước khi bơm thuốc tê.
- Nên bơm chậm thuốc tê, tốc độ tối thiểu là 60 giây cho một ống thuốc tê 1,8ml.
