Nang
Các biểu mô còn lại Malassez là các thành phần tự nhiên thuộc bộ phận gắn liền của răng. Thông thường, chúng không có ý nghĩa về mặt lâm sàng.
Hình 8.19. Ổ biểu mô ở một tổn thương "kiểu u hạt kiểu". A. Tổng quan (x2,5). B, C. Chi tiết của số liệu trước đó (x40, x80). D. Ổ tế bào có thể nhìn thấy ở Hình B, được chụp ở độ phóng đại cao hơn (x280).
Tuy nhiên, khi một tổn thương có nguồn gốc nội nha phát triển ở cùng vị trí của dây chằng nha chu, quá trình viêm chắc chắn cũng liên quan đến các ổ tế bào. Dưới sự kích thích gây kích ứng, chúng có thể sinh sôi nảy nở và tạo thành hạt nhân của một nang. Do đó các ổ biểu mô xuất hiện khá thường xuyên, nếu không phải là quy tắc, ở các tổn thương có nguồn gốc nội nha nói chung (Hình 8.19). Tuy nhiên, đôi khi, sự kích thích khiến biểu mô phát triển nhanh rất mãnh liệt đến mức một khoang chứa đầy dịch được lót bởi lớp biểu mô, tức là, một nang, có thể hình thành.
Có nhiều giả thuyết về khả năng gây bệnh của sự hình thành nang. Một trong những điều được ghi nhận nhất cho thấy rằng, nhờ sự tăng trưởng liên tục của biểu mô và sự gia tăng kích thước của tổn thương, khoảng cách giữa các tế bào trung tâm và nguồn dinh dưỡng của chúng gia tăng; do đó, các tế bào nội bộ nhất của ổ tế bào này mà tích cực sản sinh nhanh đã chết, và các sản phẩm thoái hóa của chúng hút chất dịch bằng cách thẩm thấu đơn giản, cùng với hệ quả gia tăng kích thước tổn thương.
Điều quan trọng là cần phải nhận ra rằng đây là một quá trình viêm. Vì vậy, một khi chất kích thích được loại bỏ, không có lý do gì khiến nó không lành lại, giống như bất kỳ tổn thương nào khác có nguồn gốc nội nha.
Về mặt mô học, nang giống u hạt ở chóp, sự khác biệt duy nhất là sự hiện diện của một khoang trung tâm chứa đầy chất dịch hoặc các chất thể nửa rắn và được lót bởi một lớp biểu mô đa lớp, bằng phẳng. Mô liên kết xung quanh biểu mô có chứa tất cả các yếu tố tế bào mà có mặt trong u hạt. Điều này không có gì ngạc nhiên, nếu coi rằng cả hai tổn thương đều có nguồn gốc nội nha (Hình 8.20).
Nang thường không có triệu chứng. Nếu chúng đạt đến một kích thước đáng kể, chúng có thể biểu hiện dưới dạng sưng, và áp lực của chúng có thể khiến lung lay răng nhiễm bệnh hoặc các răng liền kề. Răng có thể trở nên rất lung lay. Nếu không được điều trị, nang có thể phình rộng đến xương hàm dưới hoặc hàm trên.Nang có vẻ ảnh hưởng đến các chóp của răng kế bên mà có chân răng cũng có thể bị tiêu bên ngoài. Tuy nhiên, khả năng tồn tại của chúng được duy trì và phải ghi nhớ điều này nếu một thủ thuật phẫu thuật như cắt bỏ cuống chân răng với trám ngược lại cho răng nhiễm bệnh trở nên cần thiết. Chẩn đoán dựa trên những phát hiện trên phim chụp X quang.
Đáp ứng tiêu cực với tất cả các kiểm tra tủy xác nhận bản chất từ răng của nang.
Một số tác giả cho rằng hình ảnh chụp X-quang có thấu quang hình tròn, được phân định rõ ràng có đường kính từ 1 cm trở lên cho thấy nang, mặc dù thấu quang nhỏ hơn, ít được xác định rõ hơn cho thấy một u hạt.
Như đã nêu, không có nhu cầu thiết thực cần phân biệt hai thực thể; trong thực tế, không thể phân biệt chỉ theo tiêu chí trên phim chụp X-quang. Nhiều nghiên cứu đã xác nhận sự thiếu tương quan giữa kích thước và hình dạng của các thấu quang và mô học của chúng. Ngoài ra, ngay cả về mặt mô học, không có sự phân chia rõ ràng giữa các u hạt và nang: tổn thương nhỏ có thể chứa các hốc nang, và tổn thương lớn có thể bao gồm toàn bộ mô u hạt (Hình 8.21.). Cách duy nhất để chẩn đoán chính xác là bằng cách kiểm tra về mô bệnh học, nhưng có nhiều dạng chuyển đổi về mô học.
Tuy nhiên, chẩn đoán khác phải được thực hiện với các thấu quang khác mà không được quy là do tủy hoại tử và trên phim chụp X-quang có thể giống như các nang từ răng. Đây là các nang nha chu ở bên, nang ở ống tủy răng cửa, nang của ống mũi-vòm miệng (Hình 4.16), nang do chấn thương cũng được gọi là nang xuất huyết hoặc duy nhất (Hình 8.22) mà là các khoang xương thiếu niêm mạc biểu mô, và nang sừng (Hình 8.23).
Hình 8.20. A. Phim chụp X quang trước khi phẫu thuật của răng cửa đầu tiên hàm dưới bên phải. B. Diện mạo về mặt mô học của tổn thương do u nang, mà đã được loại bỏ trong quá trình cắt bỏ cuống chân răng cùng với trám ngược lại (x2,5). C. Thành phần u nang ở độ phóng đại to hơn (x100). D. Biểu mô đa lớp mà lót khoang nang (x400). E. Các sợi liên kết ở vùng ngoại vi của tổn thương (x400). F. Bốn năm sau đó.
Trong nhiều năm, nang xuất hiện giữa răng cửa bên hàm trên và răng nanh liền kề cũng được tính vào các nang không từ răng. Vào năm 1937, Thoma trước tiên đã mô tả thấu quang này ở khu vực trước-bên của xương hàm trên giữa răng nanh và răng cửa bên. Điều này có thể kích thích sự đi trệch hướng nhất định ở chân răng của những răng này. Thoma cho rằng chúng là "các nang ở lỗ rò" phát sinh từ biểu mô còn lại bị kẹt ở chỗ giao nhau của các u dạng cầu và ở hàm trên. Sicher sau đó đã làm rõ rằng nang xuất hiện giữa răng cửa bên hàm trên và răng nanh liền kề không thể phát triển theo cách thức này. Vì phần hình cầu của u mũi giữa là một phần không thể thiếu của u hàm trên, không có biểu mô nào bị kẹt giữa hai u này. Các tác giả khác đã lập luận rằng nang xuất hiện giữa răng cửa bên hàm trên và răng nanh liền kề phải được loại ra khỏi quá trình phân loại nang ở lỗ rò, bởi vì trong hầu hết nếu không phải tất cả các trường hợp, nang tại vị trí giải phẫu này từ răng và do đó cần được bao gồm trong số những tổn thương có nguồn gốc nội nha (Hình 8.24).
Hình 8.21. A. Phim chụp X-quang trước khi phẫu thuật của răng cửa bên hàm trên bên trái. Hình dạng, mức độ thấu quang, các đường viền rõ ràng và kích thước cho thấy tổn thương do nang. B. Xuất hiện sưng vòm miệng. C. Diện mạo về mô học của tổn thương (x2,5). D. Ở độ phóng đại cao, tổn thương có tất cả các đặc tính của u hạt (x250). E. Phim chụp X-quang sau khi phẫu thuật. Trám ngược lại cũng đã được thực hiện ở răng cửa trung tâm bên phải. F. Một năm sau đó. Ghi nhận thấy “sẹo ở chóp” dài một vài mm phía trên chân răng cửa bên.
Hình 8.22. A. Phim chụp X-quang trước khi phẫu thuật của khu vực răng cửa hàm dưới. Có thấu quang lớn cùng với các đường viền rõ nét. Nó dường như liên quan đến các chóp của bốn răng cửa và của răng nanh bên phải. Tất cả các răng phản ứng tích cực với các kiểm tra khả năng tồn tại. Các bệnh nhân trẻ tuổi có tiền sử chấn thương ở khu vực này khoảng hai năm trước. Việc chẩn đoán u nang do chấn thương đã được thực hiện B. Tổn thương đó đã được quan sát thấy ở phim chụp X quang mặt nhai. C. Vạt đã được nâng lên và lớp mỏng của xương tiền đình đã được gỡ bỏ. Khoang có vẻ trống rỗng, thiếu bất kỳ thành phần xuất huyết hoặc nang, và nó không được lót bởi lớp biểu mô. Ghi nhận thấy rằng các chóp của hai răng cửa dường như lún vào nang. D. Khoang xương ở độ phóng đại cao hơn. Hai lỗ quanh chóp của răng cửa trung tâm bên phải có thể nhìn thấy được. E. Tám tháng sau đó. F. Khu vực đó đã được quan sát thấy ở phim chụp X-quang mặt nhai. G. Bốn năm sau đó. Các răng đã duy trì khả năng tồn tại tủy của chúng. H. Khu vực đó được chụp X-quang theo phép chiếu mặt nhai.
Hình 8.23. Nang sừng ở bệnh nhân mắc Hội Chứng Gorlin-Golz hoặc u thần kinh tế bào đáy. Trường hợp do Gazzotti và các cộng sự công bố.
Hình 8.24. Khía cạnh thông thường của một tổn thương có nguồn gốc nội nha, mô phỏng một nang xuất hiện giữa răng cửa bên hàm trên và răng nanh liền kề. A. Phim chụp X-quang trước khi phẫu thuật. B. Chiều dài hoạt động. C. Phim chụp X-quang sau khi phẫu thuật. D. Phim chụp lại sau hai năm (Món quà từ Bác sĩ Costantinos Laghios).
Nang được điều trị bằng liệu pháp nội nha, mà thậm chí các nang không đáng ngờ hoặc không được chẩn đoán được điều trị bằng liệu pháp đó để tiêu tan. Bhaskar tuyên bố rằng nang chiếm khoảng 42% trường hợp loãng xương ở các chóp răng có tủy hoại tử. Tỷ lệ thành công cao của liệu pháp điều trị nội nha, mà theo Ingle dao động từ 80% đến 90%, là sự xác nhận gián tiếp rằng nang từ răng tiêu tan với liệu pháp điều trị nội nha thích hợp (tuy vậy, phải thừa nhận, nhiều bác sĩ phẫu thuật răng miệng sẽ không đồng tình) (Hình 8.25).
Vì vậy, lựa chọn điều trị nang không phải là phẫu thuật cắt chóp , mà là liệu pháp điều trị nội nha cho răng hoại tử nhiễm bệnh, sau đó luôn luôn khám và chụp X-quang định kỳ (Hình 8.26).
Biện pháp điều trị phẫu thuật được chỉ định chỉ sau khi thực hiện liệu pháp không phẫu thuật truyền thống không thành công hoặc nếu các triệu chứng mới phát triển (Hình 3.19, 8.27).
Hình 8.25. A – E. Tình trạng lành lại của một nang lớn sau khi nội nha không phẫu thuật cho răng nanh hàm dưới bên phải. Các phim chụp X-quang cách nhau một năm (Món quà từ Bác sĩ G. Anglesio Farina).
Lý do thất bại của liệu pháp không phẫu thuật nang từ răng có thể là do không thể làm sạch và khô ống tủy hoàn toàn, một điều kiện tiên quyết để bịt kín chóp tốt. Trong những trường hợp này, canxi hydroxit dưới dạng thuốc chữa bệnh trong ống tủy có thể được chỉ định (Hình 8.28) với mục đích làm khô ống tủy và kích thích cơ chế tự chữa lành sang thương
Hình 8.26. A. Phim chụp X-quang trước khi phẫu thuật của các răng cửa trung tâm và ở bên hàm trên bên trái. Hai hàm răng không đáp ứng với các kiểm tra khả năng tồn tại của tủy. Diện mạo trên phim chụp X-quang của tổn thương lớn mà bao quanh hai chóp cho thấy một u nang. B. Phim chụp X-quang sau khi phẫu thuật. C. Sáu tháng sau đó. D. Hai năm sau đó.
Hình 8.27. A. Phim chụp X-quang trước khi phẫu thuật của răng cửa bên hàm trên bên phải. Xuất hiện một tổn thương nang lớn, như áp xe. Các răng nanh và răng cửa đầu tiên đáp ứng tích cực với các kiểm tra về khả năng tồn tại, trong khi các răng cửa trung tâm đáp ứng tiêu cực. B. Một áp xe ổ răng cấp tính đã phát triển từ một tổn thương mạn tính và có thể nhìn thấy trên vòm miệng. C. Phim chụp X-quang sau khi phẫu thuật. D. Tám năm sau khi cắt bỏ cuống chân răng. Sau khi tái phát các triệu chứng cấp tính (có lẽ là có liên quan đến việc bịt kín chóp không thích đáng là hậu quả của việc khó có được ống tủy khô), cắt bỏ cuống chân răng cùng với trám ngược lại hỗn hống đã được thực hiện trên cả hai răng cửa bên và trung tâm.
Hình 8.28. A. Phim chụp X-quang trước khi phẫu thuật của các răng cửa trung tâm hàm trên. B. Trong khi bên phải được điều trị mà không gặp bất kỳ khó khăn đặc biệt nào thì bên trái gặp những khó khăn nghiêm trọng để có được ống tủy khô. C. Thành phần của u nang, ban đầu giống huyết thanh, sau đó có máu, đã được hút. D. Răng đã được điều trị bằng canxi hydroxit (Stomidros). E. Một tháng sau khi điều trị, ống tủy đã khô và bịt kín. Phim chụp X-quang sau khi phẫu thuật
Ngoài ra, khi can thiệp bằng hình thức phẫu thuật, nạo nang có thể được chỉ định chỉ khi hoàn toàn chắc chắn rằng nó sẽ không ảnh hưởng đến cuống mạch máu của chóp răng gần đó hoặc các cấu trúc giải phẫu liền kề quan trọng, chẳng hạn như đáy xoang hàm trên, hố mũi, dây thần kinh tâm thần, hoặc dây thần kinh ổ răng dưới. Nếu có cả những nghi ngờ nhỏ nhất, tốt hơn nên cắt bỏ một vạt nhỏ của thành nang, điều này sẽ đủ để đảm bảo tiếp cận thích hợp bằng phương pháp phẫu thuật tới chóp của răng liên quan. Những phần còn lại của tổn thương có thể được giữ nguyên tại chỗ (Hình 3.19) mà không quan tâm.
Chữa lành nang sau khi điều trị không phẫu thuật do sự phân rã tự phát của các thành của nó, điều này xảy ra sau khi loại bỏ các chất gây kích ứng trong ống tủy chân răng mà ban đầu đã kích thích nó.
Ngoài ra, chữa lành chắc chắn thuận lợi nhờ sự giảm áp lực bên trong, mà đạt được do thoát chất dịch chứa trong các nang và ngoài ra, theo Bhaskar,do tình trạng viêm cấp tính hoặc xuất huyết có thể phát sinh từ dụng cụ đi quá chóp, ngay cả vô tình.
Các lý thuyết hiện đại và hợp lý nhất về chữa lành nang là của Torabinejad, người đã cho thấy rằng sau khi các chất kích thích kích ứng được loại bỏ, hệ miễn dịch dần dần phá hủy và loại bỏ các tế bào biểu mô mà trong thời gian đó đã tăng lên nhanh chóng để trở thành một mô lạ.
