Cơn Đau Bệnh Thần Kinh
Tất cả các cơn đau kể trên được xếp vào đau thực thể. Đó là do chúng là kết quả của các kích thích không động trong các cấu trúc thực thể. Các tác động này được truyền tải bởi các cấu trúc thần kinh bình thường và các đặc trưng lâm sàng lien quan tới sự kích thích các cấu trúc thần kinh bình thường.Các cơn đau thần kinh xuất hiện do các bất thường trong tự bản thân các cấu trúc này. Khám lâm sàng thường không tìm thấy các tổn thương mô thực thể và đáp ứng với kích thích của mô không tương ứng với kích thích. Vì lý do này, các cơn đau thần kinh có thể bị chẩn đoán sai thành cơn đau tâm thần do không tìm được nguyên nhân tại chỗ. Có nhiều cách để phân loại cơn đau thần kinh trong vùng hàm mặt. Trong giới hạn của chương này và để dễ dàng thảo luận, các cơn đau thần kinh được chia ra 4 nhóm: đau thần kinh, u thần kinh, viêm thần kinh và bệnh thần kinh. Cần nhận thức rằng các nhóm nhỏ được chia theo quan điểm riêng và không loại trừ nhau
Đau Dây Thần Kinh
Như đã nói ở trên, không phải tất cả sử dụng thuật ngữ “ đau dây thần kinh” đều miêu ta đau dây số V cổ điển hay chứng giật đau. Đôi khi thuật ngữ” đau dây thần kinh” được sử dụng để miêu tả cơn đau chạy dọc theo phân bố thần kinh, như cơn đau thần kinh sau bệnh herpes và cơn đau chẩm, và khác biệt với các rối loạn đau có cùng đặc trưng và được nghĩ rằng có cùng cơ chế sinh bệnh học. Khi sử dụng nghĩa chung để miểu tả đau trong miệng, nó có thể gây sự bối rối lớn.
Mặc dù sai lệch phổ biến, cơn đau dây thần kinh số V được đặc trưng bởi cường độ mạnh, nhói ran và thường xảy ra một bên. Vị trí nhận thức đau một bên của các hội chứng này là khi có kích thích như chạm nhẹ, sẽ gây ra các cơn đau nhói. Vùng gây ra đau được gọi là vùng tăng cảm, và phân bố các cơn đau – nhưng luôn luôn nằm cùng một bên. Trong khi hầu hết các bệnh nhân có các đặt trưng như vùng tăng cảm, không phải hầu hết bệnh nhân có thể tìm ra chúng. Một đặc trưng quan trọng của vùng tăng cảm là đáp ứng với các kích thích không tương ứng với cường độ kích thích. Có nghĩa là một áp lực nhẹ trên vùng tăng cảm có thể gây cơn đau kịch phát. Bên cạnh đó, một khi đã được kích hoạt, cơn đau sẽ giảm trong ít phút rồi kịch phát trở lại. Điều này khác với các cơn đau răng, nó đến rồi đi. Cuối cùng, sự kích hoạt cho các cơn đau răng là vùng không có bất thường về cảm giác (ví dụ như tê bì hay vô cảm).
Các vùng kích hoạt cho đau dây thần kinh sinh ba có xu hướng liên quan tới vùng phân bố cảm giác thực thể dày đặt, như môi và răng. Vì lý do này, các kích thích gây dạng đau có thể bao gồm ăn nhai khiến bác sĩ và bệnh nhân nghĩ tới cơn đau răng. Bên cạnh đó, do các điểm kích hoạt có các dữ liệu nhập ngoại biên, vô cảm các điểm này có thể làm giảm triệu chứng. Rất dễ gây lầm lẫn cho bác sĩ nếu kết luận rằng gây tê tại chỗ chỉ phòn bế cơn đau răng.
Do triệu chứng khá nặng, bệnh nhân có thể đồng ý điều trị ngay cả khi khám lâm sàng không cho thấy nguồn gốc do răng. Bởi các triệu chứng gây lầm lẫn này, cần phải tìm hiểu tiểu sử và đánh giá lâm sàng rất kỹ lương. Không có nguyên nhân do răng ( phục hình lớn, chấn thương răng hoặc mới điều trị răng) khi có các cơn đau nhói kich khát này có thể khiến nhà lâm sàng nghĩ tới cơn đau dây V trong chẩn đoán phân biệt. Nhìn chung, các bệnh nhân được chuyển tới bác sĩ thần kinh hoặc đau hàm mặt, bác sĩ miệng để chẩn đoán hoàn toàn và điều trị, do đôi khi có 15% tới 30% các bệnh nhân này có các u thần kinh hoặc đa xơ cứng.,
Cơn đau dây thần kinh sinh ba xuất hiện nhiều ở người trên 50 tuổi. Nguyên nhân có thể do viêm nhiễm hạch gasser, do áp lực của động mạch cảnh. Bệnh nhân với đa xơ cứng xó thể có đau dây V nhiều hơn bệnh nhân bình thường. Vì lý do này, một bệnh nhân ít hơn 40 tuổi có đau thần kinh sinh ba có thể có đa xơ cứng hoặc các bệnh lý não khác. Hai lựa chọn điều trị tổng quát của cơn đau dây thần kinh sinh ba là động dược học và phẫu thuật. Do biến chứng có thể xảy ra khi phẫu thuật, dạng điều trị này thường được chỉ định sau khi đã thử dùng.thuốc.
Nhiều loại thuốc, bao gồm carbamazepine, baclofen, gabapentin, và gần đây là pregabalin và oxcarbazepine được sử dụng để điều trị đau dây thần kinh V. Các thuốc có tác dụng giảm nhận cảm, như các tác nhân chống viêm không steroid, không có tác dụng gì với các bệnh nhân này cũng như các thuốc giảm đau gốc opioid. Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy carbamazepine là thuốc tối ưu để điều trị bệnh lý này.6 Đối với các bệnh nhân có giảm bệnh với carbamazepine, tác động thường nhanh, thường chỉ 2 ngày sau dùng thuốc.
Một biến thể của đau dây thần kinh V có thể giống đau răng đó là đau tiền thần kinh V. Được miêu tả có các triệu chứng khác với đau dây V điển hình nhưng đáp ứng với thuốc giống loại điển hình và lâu hơn ( nhiều tuần tới 3 năm). Bản chất của nó là cơn đau bỏng rát ít kịch phát hơn nhưng cũng bị kích hoạt với một lực chạm nhẹ trong cùng hàm mặt, và lặp đi lặp lại.42 Các biến chứng và các đợt của các cơn đau thần kinh thường kéo dài nhiều năm sau, do đó cần tái khám thường xuyên dài hạn để đạt được chẩn đoán chính xác.
U Thần Kinh
Thuật ngữ “ u thần kinh” được sử dụng nhiều nằm để miêu tả nhiều dạng thức đau thần kinh bệnh lý. Một u thần kinh chấn thương, còn gọi là u thần kinh cắt cụt, là khối tăng sinh của mô thần kinh vô tổ chức tại vùng chấn thương. Một phần của chẩn đoán là xác nhận có vết thương hoặc tổn thương trong dây thần kinh hay không. Các hội chứng sẽ không phát triển cho đến khi mô thần kinh có thời gian để tăn sinh, khoảng 10 ngày sau chấn thương. Vỗ lên vùng u sẽ cho thấy cơn đau điện giật mạnh ( triệu chứng Tinel) tương tự với đau dây V. Ngược lại với đau dây V, có một vùng của u có thể được nhận biệt bằng cách thử sự mất cảm giác. Điều trị bao gồm xử lý bằng thuốc, phẫu thuật thần kinh với tiên lượng thay đổi và phụ thuộc vào mô thần kinh xa lý tưởng và thời gian giữa chấn thương và điều trị. Do đó, sớm phát hiện và chuyển bệnh là chìa khoá thành công để tránh được các thoái hoá dây thần kinh sau rõ rệt.66 Mặc dù u thần kinh phát triển phổ biến ở lỗ cằm, môi dưới, lưỡi, cùng có khi nó tạo ra ở vùng nhổ răng và sau khi lấy tuỷ. U thần kinh thường tạo ra ở vùng nhổ răng sau 4-6 tháng trên mẫu động vật. Mặc dù không phải các dạng u thần kinh đều đau, nó có thể giải thích cơn đau tiềm tàng dai dẳng ở vùng nhổ răng sau khi lành. Cần phát hiện sự hình thành u thần kinh ở các vùng chấn thương như lấy tuỷ toàn phần và chú ý còn cảm giác nha chu sau khi đã điều trị chân răng một cách lý tưởng. Để điều trị u thần kinh không chỉ định phẫu thuật, xem phần bệnh lý thần kinh
Viêm Thần Kinh
Viêm dây thần kinh là một trạng thái gây ra bởi viêm nhiễm dây thần kinh hoặc nhiều dây thần kinh sau tổn thương hoặc nhiễm trùng nhiễm virus. Nhìn chung, đau do viêm thần kinh do virus như herpes zoster /simplex thường kết hợp với các tổn thương niêm mạc hoặc da (Hình 3-5). Các biểu hiện này không gây khó khăn cho chẩn đoán, nhưng các cơn đau thường ẩn sau nhiều ngày hoặc tuần lễ. Do các rối loạn viêm thần kinh có nguyên nhân là sự hoạt động của virus trong hạch sinh ba, có thể coi cơn đau chiếu với phân bố trong da theo các dây thần kinh ngoại vi. Các dây thần kinh bị tác động bởi viruss có thể lan tới các mô sâu và không gây ra các tổn thương trên da. Không có các tổn thương trên da hoặc niêm mạc miệng, rất khó để chẩn đoán và cần chẩn đoán phân biệt với tiền sử bệnh nhân như có nhiễm herpes bao giờ chưa. Nhiễm khuẩn xoang hàm và áp xe răng có thể gây ra các viêm nhiễm thần kinh tạo đau. Cơn đau này đồng thời diễn ra với cơn đau các mô nhiễm trùng và khiến ta khó xác định nguyên nhân. Ở một số bệnh nhân nhạy cảm, các viêm thần kinh do virus hoặc vi khuẩn có thể tạo ra các bệnh lý thần kinh sau nhiễm khuẩn.
FIG. 3-5 Herpes zoster bao gồm sự phân chia hàm trên theo dây thần kinh sinh ba trái của bệnh nhân nam 45 tuổi. Ông ta phàn nàn về một cơn đau âm ỉ, sâu và lan toả trên nửa hàm trên bên trái từ 1 tuần này trước khi nổi mụn nước.
Cơn đau thường âm ỉ, nhức nhối và bỏng rát. Bên cạnh đó, cơn đau có thể đi kèm với dị giác, một đáp ứng đau với các kích thích không độc bình thương như chải nhẹ trên da. Acyclovir uống là phương pháp điều trị phổ biến của bùng phát herpes cấp và được cho có tác dụng giảm thời gian và cường độ đau say nhiễm herpes. Độ hiệu quả dựa trên đánh giá các tiền bóng nước, giai đoạn. Thêm prednisolon vào acyclovir tạo ra một tác động cao hơn trong điều trị. Tuy nhiên không có kết hợp thuốc nào giảm tần suất các cơn đau sau herpes.
Các tổn thương tại chỗ do chấn thương có thể tạo ra viêm dây thần kinh. Tổn thương có thể hoá học, nhiệt hoặc cơ học. Một ví dụ nội nha điển hình của tổn thương hoá học tác động tới dây thần kinh là sự quá chóp paste paraformaldehyde độc thần kinh vào ống răng dưới. Chấn thương hoá học có thể do các thành phần của chất trám nội nha như eugenol. Các thuốc băng tuỷ như formocresol (Hình 36)80. Ép nén cơ học với chấn thương nhiệt có thể là yếu tố khi vật liệu nhiệt dẻo bị quá chóp. Chấn thương thần kinh cơ học thường xảy ra phổ biến do các thủ thuật phẫu thuật miêng như phẫu thuật chỉnh hình mặt hoặc nhổ răng khôn.
Các biến chứng bệnh lý thần kinh cũng được ghi nhận sau cắm ghép implant với tỉ lệ 5-15% với bệnh lý thần kinh mãn tính là 8% cho các ca. Không may thay các viêm thần kinh chấn thương lại bị chẩn đoán nhầm như nhiễm khuẩn mãn tính sau điều trị và vùng này lại được điều trị lại. Phẫu thuật bổ sung đó lại làm chấn thương nặng hơn dây thần kinh, kéo dài thời gian đau và phát triển chứng tăng cảm đau trung tâm. Các ca không được chẩn đoán và điều trị sai bệnh lý viêm thần kinh cấp không chỉ dẫn tới các thủ thuật nha khoa không cần thiết mà còn làm nặng hơn bệnh lý viêm, do đó các cơn đau viêm thần kinh trở nên mãn tính.
FIG. 3-6 Quá chóp chất trám từ ống xa của răng #30 của bệnh nhân nữ 36 tuổi. Cô ấy phàn nàn về cơn đau kịch phát sau khi trám bít ống tuỷ và cơn đau liên tục, bỏng rát, nhức nhối khi chỉ cần chạm nhẹ răng.
Cơn đau viêm dây thần kinh điển hình kéo dài, không mạch đập bỏng rát và thường kết hợp với các cảm giác khác như tê bì, vô cảm, hoặc rối loạn cảm giác.
Cơn đau thay đổi cường độ, nhưng khi tác động, nó không tương ứng với các kích thích. Điều trị viêm dây thần kinh cấp dựa trên triệu chứng của chúng. Nếu do chấn thương hoá học, nong rửa phẫu thuật dây thần kinh nhằm loại bỏ các chất hoá học- có thể kích thích thêm dây thần kinh- là một điều trị quan trọng. Với lực nén cơ học lên dây thần kinh, giảm áp bằng cách bỏ implant được chỉ định. Các viêm dây thần kinh tại chỗ, cấp, chân thương có bản chất viêm nhiễm do đó cần dùng thuốc như steroid. Xử lý các viêm thần kinh không do các lý do trên, sử dụng thuốc cho bệnh lý thần kinh có thể hiệu quả.
Bệnh Lý Thần Kinh
Trong chương này chúng tôi sử dụng từ bệnh lý thần kinh như là thuật ngữ chỉ các cơn đau thứ cấp không tạo đợt, tại chỗ tới các tổn thương và thay đổi các cấu trúc thần kinh. Về lịch sử, một số thuật ngữ được sử dụn bao gồm các cơn đau mặt không điển hình. Thuật ngữ này đề xuất các cơn đau cảm nhận được trên nhánh của thần kinh sinh ba và không phù hợp với bất cứ bảng phân loại đau nào. Nếu đau của một nguồn không rõ được nhận thức ở răng nó được gắn tên cơn đau răng không điển hình. Nếu cơn đau kéo dài sau khi đã nhổ răng nó gọi là cơn đau răng ma. Hạn chế lớn nhất trong sử dụng thuật ngữ này là chúng chỉ đơn thuần chỉ ra một vùng mà ở đó có cơn đau không rõ nguồn gốc tồn tại và thiếu hoàn toàn các thông tin về bệnh sinh học. Mặc dù mỗi thuật ngữa được miêu tả rõ hơn trong y văn, hầu như không có tài liệu nào chỉ ra điều kiện cụ thể mà chủ yếu là bộ sưu tập các điều kiện khách nhau. Tới hiện tại, một nhó của tổ chức quốc tế nghiên cứu đau (IASP, WA) đã phát triển các tiêu chí chẩn đoán và thuật ngữ sử dụng cho đau hàm mặt do các bằng chứng nghiên cứu không chỉ ra rõ răng các thuật ngữ nên dùng dựa trên cơ chế. Cho tới khi các tiêu chí này được phát hành, việc sử dụng các thuật ngữ cũ và những bối rối mà chúng đem lại, vẫn tồn tại.
Một khi một dây thần kinh bị nhạy cảm thông qua một tổn thương hoặc bệnh lý nó có thể duy trì hoặc thể hiện như một dây thần kinh cảm giác ngoại vi. Sự nhạy cảm hoá ngoại vi này và cơn đau tiếp diễn đ theo sẽ tạo ra các thay đổi trong hệ thống thần kinh giao cảm và trung tâm. Sự nhạy cảm ngoại vi, trung tâm và giao cảm đều là các khía cạnh thể hiện của bệnh lý thần kinh. Một trường hợp lâm sàng điển hình với chẩn đoán sai bệnh lý thần kinh có thể dẫn đến điều trị đau răng. Khi một cơn đau không được giải quyết dù đã điều trị chân răng, nó có thể theo sau bằng phương pháp cắt chân hoặc nhổ răng. Việc nhổ răng sẽ cho phép khám phá và làm sạch các nguồn nghi ngờ mang lại cảm giác đau cho bệnh nhân. Sau mỗi điều trị, có thể sẽ đem lại sự giảm đau trong thời gian ngắn cho bệnh nhân và quay trở lại, đôi khi với mức độ ca hơn. Có nghĩa là đây là kết quả của một tổn thương thần kinh mới bao gồm sự tái tổ chức và sinh sối làm tăng ức chế thần kinh theo thời gian. Cách tiếp cận bằng phẫu thuật đối với các bệnh lý thần kinh thường không hiệu quả vì nó không là giảm nhạy cảm cho dây thần kinh. Ngược lại, can thiệp phẫu thuật có thể làm trầm trọng hơn và thêm vào các tổn thương thần kinh mới ngoại vi. Các can thiệp do đó sẽ tăng nguy cơ cho bệnh nhân chịu nhạy cảm hoá cao hơn, hoặc cơn đau chứa thành phần giao cảm. Tuyên bố này không có nghĩa răng các lực nén thần kinh hoặc các dạng thức sinh hoá vật lý tác động không ảnh hưởng tới tình trạng của bệnh nhân.
Một chẩn đoán bệnh lý thần kinh dựa trên tiền sử và khám lâm sàng. Tiểu sử nên tìm được các lần viêm nhiễm mặc dù bản chất cơn đau đôi khi không phải luôn luôn được nhận dạng. Một cách điển hình, khám lâm sàng sẽ không tìm thất các tổn thương mô tại chỗ. Tuy nhiên, cơn đau liên tục với các mức độ khác nhau của cường độ sẽ được báo cáo ngay tại vùng đó. Vùng này sẽ dị giác hoặc tăng cảm giác. Có nghĩa là các kích thích không độc lên vùng này sẽ đau hơn các kích thích độc sẽ chỉ được nhận thức đau bình thường. Các rối loạn bệnh lý thần kinh có tỉ lệ nhiều hơn ở nữ tuy nhiên nó tác động lên cả hai giới. Các bệnh nhân này thường lớn hơn 30 tuổi và có tiền sử đau nửa đầu.Trong vùng hàm mặt, các cơn đau bệnh lý thần kinh chủ yếu tìm thấy ở vùng răng hàm nhỏ hàm trên và răng hàm lớn.
Các bệnh lý thần kinh có thể được phân loại dựa trên biểu hiện lâm sàng và đáp ứng điều trị. Các bệnh lý thần kinh ngoại vi có thể phát triển sau khi nhạy cảm hoá một dây thần kinh ngoại vi và xuất hiện các biểu hiện lâm sàng như miêu tả trên. Chẩn đoán bệnh lý thần kinh ngoại vi dựa trên đáp ứng tích cực của chúng với phong bế thần kinh ngoại vi. Điều trị được định hướng làm giảm sự nhạy cảm hoá các dây thần kinh ngoại vi và giảm tổn hại thần kinh lạc chỗ. Thuốc đắp và toàn thân có thể được sử dụng để điều trị các bệnh lý thần kinh ngoại vi trên da. Một số các thuốc đắp bao gồn thuốc gây tê và hợp chất chứa capsaicin cũng như các hỗn hợp thuốc kháng viêm không steroidal, chất mô phỏng giao cảm, và chất ức chế thụ cảm N-methy D-aspartate.
Biểu hiện lâm sàng của bệnh lý thần kinh trung tâm gần như bệnh lý thần kinh ngoại vi. Sauk hi nhạy cảm hoá các dây thần kinh ngoại vị và đi kèm các kênh nhận cảm, cơn đau không giảm bớt và thiếu bằng chứng của tổn thương mô. Không như ngoại vi, dị giác và chứng tăng đau thứ cấp sẽ xuất hiện rõ nét. Nghĩa là vùng đau sẽ rộng hơn. Triệu chứng rõ nhất là bệnh lý thần kinh đã tác động lên trung tâm sẽ không đáp ứng với gây tê tại chỗ nữa. Do đó, điều trị nên hướng thẳng lên đau trung tâm. Giải pháp đưa ra là sử dụng các thuốc đối vận thu cảm NMDA, gabapentin, chất chống trầm cảm tricyclic, và opioid. Tiên lượng bênh lý thần kinh trung tâm không tốt như ngoại vi, nó có thể giảm bớt them thời gian. Điều trị thường dựa trên xử lý đau hơn là điều trị nó.
Thay đổi cuối cùng của đau bệnh lý thần kinh là kích thích giao cảm và duy trì đau. Trong trường hợp đau được duy trì giao cảm hoá (SMP), các sợi thần kinh ngoại vi điều chỉnh thụ cảm adrenergic, khiến chúng có trách nhiệm và nhạy cảm với dữ liệu giao cảm đi vào. SMP có thể có thành phần trung tâm. Tổn thương thần kinh có thể gây hại cho các axon giao cảm tới nhân tuỷ sinh ba do hình thành bóng của sợi giao cảm chung quanh thân tế bào của các nơ ron cảm giác trong hạch chân lưng. Tăng hướng giao cảm, như căng thẳng hoặc sốt, sẽ trầm trọng hoá SMP. Chẩn đoán SMP dựa trên phong bế dòng giao cảm tới vùng bị tác động thông qua phong bế các dây thần kinh giao cảm. Trong vùng hàm mặt nó đòi hỏi phong bế h Sự phong bế coi như là chẩn đoán SMP nếu phong bế hiệu quả nó sẽ giảm đau cho bệnh nhân. Đa phong bế có thể được sử dụng như dạng điều trị. Các điều trị khác bao gồm thuốc nhắm tới thụ cảm alpha2-adrenoceptor hoặc alpha1 adrenoceptor như guaethidine, phentolamine, clonidine.
