Chảy máu
1 Nguyên nhân
Nhổ răng là một can thiệp phẫu thuật thường gây chảy máu vì các lý do: xoang miệng là nơi có rất nhiều mạch máu, nhổ răng để lại một vết thương hở ở mô xương và mô mềm làm cho máu rỉ liên tục từ vết thương, cắn gòn không đủ chặt và không che kín ổ răng, bệnh nhân hay dùng lưỡi chạm vào ổ răng hoặc làm động tác hút khiến cục máu đông bị bong khỏi ổ răng gây ra chảy máu thứ phát, ngoài ra các men trong nước bọt có thể phân giải cục máu đông trước khi tạo thành mô hạt.
Khi chảy máu, luôn phải kiểm tra các yếu tố tại chỗ trước khi nghĩ đến nguyên nhân toàn thân, các nguyên nhân tại chỗ thường gặp là: tổn thương ở niêm mạc hay xương, còn sót lại các mảnh chân răng hay mô hạt viêm, tình trạng nhiễm trùng ổ răng và tiêu hủy sớm cục máu đông.
2. Xử trí
- Kiểm soát chảy máu bao gồm kiểm soát các yếu tố trong phẫu thuật có thể gây chảy máu và thực hiện kỹ lưỡng các biện pháp cầm máu sau khi kết thúc can thiệp. Trong phẫu thuật, nên hạn chế làm chấn thương trên mô mềm: đường rạch dứt khoát, bóc tách và banh vạt nhẹ nhàng, không được làm dập nát mô mềm vì mô mềm dập nát có khuynh hướng rỉ máu kéo dài, làm nhẵn hoặc loại bỏ các gai xương bén nhọn, nạo sạch mô hạt ở vùng chóp răng mới nhổ, xung quanh cổ răng kế bên và vạt mô mềm. Cần kiểm tra kỹ có tổn thương động mạch quan trọng nào không? Nếu những động mạch đó nằm trong mô mềm, có thể cầm máu bằng cách ấn trực tiếp, kẹp động mạch bằng kẹp cầm máu hoặc thắt động mạch bằng chỉ khâu tự tiêu. Ngoài ra, cũng cần kiểm tra chảy máu từ xương, nếu có nên dùng sáp xương hay dụng cụ nhẵn miết mạnh vào xương. Cuối cùng đặt gạc vào ổ răng và cho bệnh nhân cắn chặt tối thiểu trong 30 phút, cần kiểm tra lại ổ răng sau khi đã cắn chặt gạc khoảng 15 phút để đảm bảo không còn chỗ rỉ máu, chỉ nên cho bệnh nhân ra về khi đã cầm máu hoàn toàn.
- Nếu vẫn còn chảy máu từ ổ răng, bác sĩ có thể bổ sung thêm các các vật liệu cầm máu đặt vào ổ răng như: gelatin xốp (Gelfoam), oxycellulose (Surgicel), collagen. Có thể tẩm thêm vào các vật liệu này dung dịch cầm máu như thrombin, traxamin,..., các vật liệu này sẽ được đặt vào ổ răng và giữ yên tại chỗ nhờ các mũi khâu chặn bên trên, tạo thành cốt lưới cho cục máu đông hình thành và tự tiêu sau vài ngày.
- Bệnh nhân có thể bị chảy máu thứ phát sau khi can thiệp từ vài giờ đến vài ngày, bác sĩ nên thực hiện phác đồ điều trị sau để kiểm soát chảy máu:
+ Đặt bệnh nhân ngồi trên ghế nha khoa, súc miệng sạch sẽ để tìm ra nơi xuất phát chảy máu, nếu thấy rõ ràng nơi chảy máu, cho bệnh nhân cắn chặt gạc tối thiểu 5 phút, xử trí bằng cách này đủ để cầm máu vì chảy máu thường do bệnh nhân hay mút ở vùng răng mới nhổ làm bong cục máu đông, hoặc khạc nhổ liên tục thay vì phải tiếp tục cắn gạc.
+ Nếu sau 5 phút mà vẫn còn chảy máu, bác sĩ phải gây tê để xử trí ổ răng. Nên gây tê vùng thay vì gây tê chích tại chỗ và dùng thuốc tê có thuốc co mạch, tuy nhiên khi epinephrine hết tác động có thể gây chảy máu do tác động giãn mạch. Sau khi gây tê, nhẹ nhàng nạo ổ răng, lấy sạch cục máu đông cũ và các dị vật còn sót trong ổ răng như mô hạt viêm, mảnh xương vụn hay miếng trám cũ. Xác định rõ nơi chảy máu từ xương hay mô mềm, chảy máu loang hay phun thành tia do tổn thương động mạch, sử dụng các biện pháp xử trí như đã mô tả ở trên. Nhồi vật liệu cầm máu nếu cần vào ổ răng, khâu chặn bên trên và cho bệnh nhân cắn chặt gạc.
+ Nếu máu chảy nhiều làm trôi các vật liệu cầm máu trong ổ răng, sử dụng cuộn gạc bề ngang 1cm có tẩm Iodoform nhồi vào ổ răng theo kiểu zic - zăc từ đáy ổ răng đến bờ vết thương, sau đó cắn chặt gạc bên ngoài, gạc được để tại chỗ trong vòng 24 hay 48 giờ. Phương pháp này rất hiệu quả để làm ngừng chảy máu nhưng có bất lợi là làm chậm liền sẹo, đau, và có thể chảy máu tái phát khi rút gạc, tuy nhiên rất cần thiết để tranh thủ thời gian nhằm thực hiện về sau các biện pháp cầm máu toàn thân nếu cần.
+ Nếu không cầm máu được bằng các cách đã mô tả ở trên, bác sĩ nên cho làm các xét nghiệm để xác định bệnh nhân có bị rối loạn chảy máu do các bệnh lý toàn thân hay không, cần hội chẩn với các bác sĩ chuyên khoa huyết học để chỉ định các xét nghiệm cần thiết như: công thức máu, thời gian chảy máu, các xét nghiệm đánh giá quá trình đông máu nội sinh và ngoại sinh. Các bệnh lý rối loạn đông máu toàn thân cần có những phương pháp điều trị riêng để việc nhổ răng được an toàn, kỹ thuật thông thường dùng để kiểm soát chảy máu cho những bệnh nhân này là bù đủ các yếu tố thay thế cần thiết cho quá trình đông máu để đạt cầm máu sơ khởi.
3. Phòng ngừa
- Phòng ngừa chảy máu là giải pháp tốt nhất để xử trí biến chứng này. Để phòng ngừa chảy máu cần hỏi kỹ bệnh sử bệnh nhân về nguy cơ chảy máu.
+ Bệnh nhân có bao giờ có vấn đề về chảy máu, nhất là ở những lần nhổ răng hoặc phẫu thuật trước đây (như cắt amidan) và chảy máu dai dẳng ở các vết thương do tai nạn, bác sĩ phải đánh giá mức độ chính xác của những câu trả lời để có hướng xử trí thích hợp. Ví dụ như bệnh nhân than phiền có một lượng nhỏ máu rỉ trong khoảng thời gian từ 12 - 24 giờ ở lần nhổ trước, hoặc khi không thực hiện đúng các lời dặn sau nhổ răng thì bình thường nhưng nếu chảy máu kéo dài trên một ngày, hoặc cần phải can thiệp tại bệnh viện thì cần phải lưu ý đặc biệt.
+ Tiền sử gia đình bệnh nhân về vấn đề chảy máu, hầu hết những rối loạn chảy máu bẩm sinh có biểu hiện gia đình, di truyền và có thể ở nhiều mức độ từ nhẹ đến nặng.
+ Hỏi bệnh nhân về các loại thuốc đang sử dụng có nguy cơ gây chảy máu, bác sĩ cần biết bệnh nhân không được dùng một trong 5 loại thuốc sau trước khi nhổ răng, nếu có dùng cần phải chuẩn bị những phương tiện chăm sóc đặc biệt để kiểm soát chảy máu.
* Aspirin: gây cản trở chức năng tiểu cầu, giảm kết tụ tiểu cầu và hình thành nút chặn tiểu cầu từ các tiểu động mạch gây kéo dài thời gian máu chảy, cần những biện pháp đặc biệt để kiểm soát chảy máu.
* Thuốc chống đông: bệnh nhân dùng thuốc chống đông để ngăn ngừa đông máu thành mạch ở các bệnh như nhồi máu cơ tim, tắc động mạch phổi, bệnh nhân có van tim giả, thuyên tắc tĩnh mạch.
* Kháng sinh phổ rộng dùng lâu ngày, các thuốc này làm thay đổi hệ tạp khuẩn ở ruột, làm giảm tạo vitamin K cần thiết để gan tạo ra các yếu tố đông máu II, VII, IX, X.
* Rượu: bệnh nhân uống nhiều rượu trong một thời gian dài có thể bị xơ gan làm giảm tạo ra các yếu tố đông máu từ gan.
* Thuốc chống ung thư hoặc hóa trị: làm cản trở hệ thống tạo máu và làm giảm số lượng tiểu cầu. 5 nhóm thuốc này dễ nhớ vì tất cả đều bắt đầu bằng chữ A: aspirin, anticoagulation, antibiotics, alcohol và anticancer.
+ Cuối cùng cần xác định những bệnh toàn thân đặc biệt có khả năng gây chảy máu kéo dài như bệnh gan không do rượu, viêm gan nguyên phát, cao huyết áp, bệnh nhân có huyết áp tâm thu 180 - 200mmHg có thể chảy máu kéo dài sau phẫu thuật mặc dù cầm máu tại chỗ đầy đủ.
- Bệnh nhân có bệnh lý về đông máu cần được xét nghiệm máu trước phẫu thuật để đánh giá mức độ trầm trọng của bệnh. Xét nghiệm kiểm tra tốt nhất về bệnh lý đông máu là thời gian prothombin, xét nghiệm sẽ ghi nhận 2 giá trị, giá trị đầu tiên là thời gian chứng khoảng 12 giây, giá trị thứ hai là thời gian prothrombin của bệnh nhân. Để có thể cầm máu bằng các biện pháp tại chỗ, thời gian prothrombin của bệnh nhân nên bằng 1,5 thời gian chứng nghĩa là nhỏ hơn 18 giây nếu thời gian chứng là 12 giây.
Nếu thời gian prothrombin lớn hơn 18 giây, bác sĩ nên hội chẩn với bác sĩ ngoại trước khi tiến hành phẫu thuật, khi thời gian prothrombin nhỏ hơn 18 giây có thể kiểm soát chảy máu bằng những biện pháp tại chỗ thông thường.
- Ngoài ra, còn xét nghiệm đánh giá khác là INR (Internatioal Normalized Ratio). Giá trị này được tính dựa trên thời gian prothrombin của bệnh nhân và thời gian prothrombin chứng. Tình trạng đông máu bình thường cho hầu hết các chỉ định can thiệp y khoa là INR từ 2 - 3, tương ứng với thời gian prothrombin là 1,3 - 2,0. Nhổ răng cho bệnh nhân có INR nhỏ hơn 2,5 là an toàn, cần lưu ý đặc biệt với bệnh nhân có INR lớn hơn 3,0: phải sử dụng các phương tiện cầm máu tại chỗ, đặc biệt khi thực hiện nhổ răng cho những bệnh nhân này.
- Biến chứng chảy máu có thể gặp là chảy máu vào mô mềm trong và sau phẫu thuật, máu chảy vào trong mô kẽ, đặc biệt là vùng mô dưới da biểu hiện thành mảng thâm tím trên mô mềm, xuất hiện khoảng 2 - 5 ngày sau nhổ răng. Mảng thâm tím đó gọi là vết bầm máu, vết bầm máu này thường xảy ra khi banh vạt quá rộng và thường gặp ở người già hơn ở người trẻ. Bệnh nhân nhổ phẫu thuật dễ bị vết bầm máu hơn bệnh nhân nhổ theo phương pháp thông thường và khi bệnh nhân trên 50 tuổi sẽ có nguy cơ có nhiều vết bầm ở vùng dưới hàm lan xuống cổ và vùng ngực. Vết bầm không gây nhiễm trùng hoặc di chứng khác nhưng có thể ảnh hưởng đến thẩm mỹ của bệnh nhân. Không có biện pháp nào để ngăn chặn biến chứng này, chỉ có thể hạn chế bằng cách giảm thiểu sang chấn trong phẫu thuật và khuyên bệnh nhân nên chườm ấm để làm tan vết bầm.
